Herpes zoster: Früher Therapiebeginn beugt Komplikationen vor

Meist schon in der Kindheit findet die Erstinfektion mit dem Varicella-zoster-Erreger statt. Danach verziehen sich die Viren in die Zellkerne sensorischer Ganglien im Hinterhorn des Rückenmarks und/oder der Hirnnerven. Warum sie nach jahrzehntelanger Inaktivität wieder „aufwachen“ und entlang der Neuriten in das entsprechende Dermatom einwandern ist nicht vollständig geklärt. Von Wirtsseite aus dürfte aber eine nachlassende Immunkontrolle mit zunehmendem Alter eine wichtige Rolle spielen. Und grundsätzlich begünstigt jede Immunschwächung die Reaktivierung.

Der Zoster lässt sich in der Regel aufgrund der Hautsymptome relativ einfach erkennen, schreiben Dr. Marin Vujic und Kollegen von der Abteilung für Dermatologie und Venerologie an der Krankenanstalt Rudolfstiftung in Wien. Einseitig entwickeln sich im betroffenen Dermatom auf entzündlich geröteter Haut gruppenförmig angeordnete Bläschen. Zusätzlich bestehen brennende, pochende oder stechende Schmerzen, die sich oftmals schon vor den Hautläsionen bemerkbar machen. Einige Patienten berichten zusätzlich über sys­temische Beschwerden wie Kopf-, Gelenk- und Muskelschmerzen sowie Fieber und Müdigkeit.

Von Immunsupprimierten auch den Liquor untersuchen

Differenzialdiagnostisch sollte an eine ungewöhnliche Herpes-simplex-Infektion oder eine Kontaktdermatitis gedacht werden, so die Dermatologen. Fallstricke drohen bei Präsentation der Patienten mit Schmerzen noch vor sichtbaren Zeichen, die dann je nach Lokalisation gerne mal als Zeichen von Myokardinfarkt, Appendizitis, Nieren- und Gallenkoliken oder Bandscheibenvorfall gedeutet werden.

Die Diagnosestellung erfolgt meist klinisch. Eine Ausnahme macht der seltene „Zoster sine herpete“, bei dem generell nur Schmerzen, aber keine Hautveränderungen bestehen. Hier erhärtet der Serum-Antikörpernachweis den Verdacht. Bei immunsupprimierten Patienten mit atypischer und virämischer Symptomatik ist neben klassischem Labor plus Zyto und ggf. PCR-Virusnachweis aus Bläschenflüssigkeit oder Biopsien eine Liquorpunktion indiziert.

In komplizierten Fällen an Krebs und HIV denken

Um die Postzosterneuralgie oder schwere Verläufe mit Organschäden zu vermeiden, sollte jeder Patient eine Behandlung erhalten, schreiben die Autoren. Obligat ist die Therapie bei Gesichtsbefall, also beim Zoster ophthalmicus und oticus, die teilweise schwer und komplikationsbehaftet verlaufen, sowie generell bei disseminierter Erkrankung, viszeraler Organbeteiligung und immunsupprimierten Patienten. Außerdem sollte eine zunächst unerklärlich komplizierte Infektion immer an dahinter liegende Malignome bzw. hämatologische Erkrankungen oder eine Immunsuppression z.B. im Rahmen von HIV denken lassen. Zumindest bei klinischem Verdacht empfehlen die Experten dann weitere Untersuchungen.

Aciclovir heute nur noch i.v. bei sehr schweren Verläufen

Für die innerhalb von 72 Stunden nach dem Hautausschlag einzuleitende Therapie stehen die oralen Nukleosidanaloga Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin zur Verfügung. Die Behandlung dauert sieben Tage, Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen den einzelnen Substanzen bestehen nicht, die Verträglichkeit ist gut. Aciclovir wird heute fast nur noch bei schweren, meist stationär zu behandelnden Verlaufsformen intravenös verabreicht (s. Kasten). Die begleitende Schmerztherapie erfolgt mit nicht-steroidalen Antiphlogistika und ggf. Tramadol oder Codein. Kortikoide zur Prävention einer Postzosterneuralgie gelten heute als obsolet.

Die Prävention einer Gürtelrose gelingt mit einem einmaligen Immunboost in Form eines attenuierten Lebendimpfstoffs, empfohlen für Personen ab dem 50. Lebensjahr. Die Schutzrate liegt bei 50 %, evtl. dennoch auftretende Erkrankungen verlaufen meist mild. Ein neu entwickelter Totimpfstoff schützt rund 90 % der Patienten und eignet sich daher theoretisch auch für Immunsupprimierte. Eine Zulassung in Deutschland steht aber noch aus.

Quelle: Vujic M et al. CliniCum derma 2018; 1: 8-11