Leitlinie krempelt Therapiestrategie um

Start-Reihenfolge bleibt klinischer Expertise überlassen

Eine der zentralen Änderungen besteht darin, dass die sukzessive Steigerung der therapeutischen Intensität verlassen wurde. Patienten sollen künftig die „fantastischen Vier“ von Anfang an in niedriger Dosis bekommen, sofern ihr klinischer Zustand nicht dagegenspricht. Schleifendiuretika in möglichst niedriger Dosierung ergänzen die erste Therapielinie als symptomatische Option. Die Basismedikamente sollten so schnell es geht auftitriert werden, um den maximalen prognostischen Nutzen herauszuholen, betonte der Kardiologe. Wenn ein Start mit allen vier Substanzklassen nicht möglich erscheint, sollte man versuchen, innerhalb weniger Wochen so viele von ihnen zu etablieren, wie der Patient toleriert. Der klinischen Expertise bleibt es überlassen, die Reihenfolge individuell optimal anzupassen – in Abhängigkeit von Kriterien wie Blutdruck und Nierenfunktion­. Da Herzfunktion und Symptomatik sich unter den Basistherapeutika deutlich verbessern, sollte man mindestens drei Monate warten, bevor eine Deviceimplantation in Erwägung gezogen wird. Für Patienten im Sinusrhythmus mit einer QRS-Dauer über 130 ms sind CRT**-Systeme zu bevorzugen, sonst implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren. Die Devices stehen im neuen Algorithmus an zweiter Stelle und damit vor der Gabe von Wirkstoffen mit Klasse-II-Empfehlung. Zu Letzteren gehört weiterhin Ivabradin für Patienten, die trotz maximaler Betablockerdosis (oder bei entsprechender Intoleranz/Kontraindikation) eine Herzfrequenz von über 70/min aufweisen. Neu im Arsenal ist Vericiguat für Patienten, deren HFrEF sich trotz Basistherapie verschlechtert. Da das Leitlinienkomitee die Evidenz eher mager bewertete, gab es dafür nur eine „Kann man erwägen“-Empfehlung der Klasse IIb/B.

Unbedingt den Eisenhaushalt prüfen

Phänotypisierung ist Trumpf – auch bei Herzschwäche mit reduzierter Ejektionsfraktion. Nach der Erstlinientherapie geht es individualisiert weiter, orientiert an klinischen Charakteristika und Komorbiditäten. Patienten mit begleitendem Vorhofflimmern z.B. brauchen eine Antikoagulation. Unbedingt zu prüfen ist, ob ein Eisenmangel vorliegt. Denn die i.v. Substitution mit Eisen-Carboxymaltose verbessert nachweislich klinischen Status, Hospitalisierungsrisiko und Lebensqualität und wurde mit einer Klasse-IIa-Empfehlung versehen.

Quelle: ESC* Congress 2021 – The Digital Experience

* European Society of Cardiology
** Cardiac Resynchronization Therapy