Progression unter Checkpoint-Inhibition: Das kann eine sarkoide Reaktion sein!

Die Onkologen vom Sahlgrenska-Universitätsklinikum in Göteborg berichten von einer Patientin, bei der Mitte 2016 im Alter von 57 Jahren wegen eines vor allem viszeral (Lungen, mediastinale und abdominale Lymphknoten, Milz und Subkutan-Gewebe) metastasierten Melanoms eine Therapie mit dem PD1-Inhibitor Pembrolizumab gestartet wurde – mit bemerkenswertem Erfolg: Nach drei Monaten war im Computertomogramm außer leicht vergrößerten mediastinalen Lymphknoten keine Spur der Erkrankung mehr zu finden. Nach sieben Monaten entwickelte sich am Ellbogen eine Hautläsion, die sich in der Biopsie als sarkoide Entzündung entpuppte.

Sarkoide Reaktion statt maligner Zellen

Fünf Monate später, d.h. ein Jahr nach Beginn der Immuntherapie, suggerierte eine FDG-PET/CT-Aufnahme eine Progression mit erheblich vergrößerten und FDG-positiven mediastinalen Lymphknoten und neuen Knochenläsionen. Da die ausgezeichnete klinische Verfassung der Patientin zu diesem Zeitpunkt in starkem Kontrast zur Bildgebung stand, wurden mediastinale Lymphknoten und ein Darmbein biopsiert. In den Proben fand sich eine sarkoide Reaktion, aber keine Spur von malignen Zellen, jedoch entwickelte die Patientin nun Myalgien in Nacken und Oberschenkeln. Die Behandlung mit Pembrolizumab wurde daher unterbrochen und niedrig dosiertes Prednison angesetzt (10 mg/d für zwei Wochen und danach alle zwei Wochen eine Halbierung der Dosis). Nach einem Monat hatte sich das PET/CT vollkommen normalisiert.

Auch im bisher jüngsten CT Anfang April 2018 zeigte sich eine komplette Remission, doch waren die Myalgien zurückgekehrt, sodass die Patientin wieder 5 mg/d Prednison erhielt. Geplant ist ein weiteres Follow-up per CT alle drei Monate.

Checkpoint-Inhibitoren, die bei immer mehr Tumoren zugelassen werden, aktivieren T-Lymphozyten, die nicht nur Tumorzellen, sondern auch gesunde Organe angreifen können. Dort können sie Autoimmunreaktionen auslösen.

Ein Beispiel dafür sind sarkoide Reaktionen, die klinisch wie eine Sarkoidose auftreten. Sarkoide Reaktionen können eine Progression maligner Erkrankungen vortäuschen und sich wie im vorliegenden Fall sogar in den Knochen manifestieren – was bei der echten Sarkoidose sehr selten vorkommt. Die sorgfältige Abklärung solcher Reaktionen ist daher entscheidend, so die Autoren, weil eine Fehlinterpretation als Tumorprogression zum einen psychologisch für den Patienten sehr belastend sein und zum anderen eine unnötige Zweitlinientherapie nach sich ziehen kann. Stanzbiopsien seien etwa im Fall von Hautläsionen ein einfacher Weg, eine korrekte Diagnose zu stellen; die sarkoiden Reaktionen bilden sich im Regelfall nach Absetzen der Checkpoint-Inhibitoren und unter niedrig dosierter Steroidtherapie zurück.

Ein weiteres interessantes Detail: Es scheint eine Korrelation zwischen dem Auftreten sarkoider Reaktionen und einem guten Ansprechen auf Immuntherapien zu geben.

Quelle: Jespersen H et al. Lancet Oncol 2018; 19: e327