Schritt für Schritt knacken

Der erste Grundsatz besagt, dass alle bisherigen EULAR-Empfehlungen auch für die D2T-RA gelten. Zusätzlich dazu soll der neu entwickelte 11-Punkte-Fahrplan dem behandelnden Arzt das Management der Erkrankung erleichtern. Die  zweite Regel ist, dass die Entscheidung für eine pharmakologische und/oder nicht-pharmakologische Therapie vom Entzündungsstatus abhängt. Der 11-Punkte-Plan umfasst folgende Schritte:

1. Bei Verdacht auf eine therapieresistente RA sind im ersten Schritt Fehldiagnosen und/oder imitierende Begleiterkrankungen sicher auszuschließen. Fehldiagnosen drohen vor allem bei Vorliegen einer seronegativen RA. Auch das Ziel, so frühzeitig wie möglich therapeutisch eingreifen zu wollen, kann zu einer vorschnellen und u.U. falschen Dia­gnose führen. Erkrankungen, die eine RA vortäuschen können, sind beispielsweise Kristallarthropathien, Polymyalgia rheumatica, Psoriasisarthritis oder Spondyloarthritis.

2. Lässt sich anhand von Klinik und Scores nicht klären, ob eine Entzündung vorliegt, empfiehlt sich ein Gelenkultraschall. Besonders hilfreich ist der Ultraschall z.B. bei Adipösen oder Patienten, die gleichzeitig an einer Fibromyalgie leiden. Als weniger überzeugend für den Nachweis einer Entzündung schätzten die Experten dagegen andere bildgebende Verfahren wie die MRT oder Biomarker (z.B. Fibrinogen, Resistin, Interleukin-6) ein.

3. Bestehen Komorbiditäten, ist die Bewertung der Krankheitsaktivität auf Basis von Scores und klinischer Untersuchung mit Vorsicht zu genießen. Vor allem Adipositas und Fibromyalgie führen dazu, dass die entzündliche Aktivität entweder erhöht ist oder überschätzt wird.

4. Bei Verdacht auf eine therapieresistente RA ist immer die Therapieadhärenz zu prüfen und zu verbessern. Non-Compliance kommt bei 30–80 % aller RA-Patienten vor und ist besonders bei D2T-RA stark verbreitet. Das Assessment von Non-Compliance und der Umgang damit sind zentrale Themen eines weiteren EULAR-Projekts.²

5. Nach Versagen eines zusätzlichen oder nachfolgenden zweiten b/tsDMARD sowie nach zwei erfolglosen Versuchen mit TNF-alpha-Hemmern ist der Einsatz eines b/tsDMARD mit anderem Wirkmechanismus zu erwägen. In einigen Studien waren Tocilizumab, Tofacitinib, Baricitinib, Upadacitinib oder Filgotinib als drittes oder viertes b/tsDMARD effektiver als Placebo. Eine Präferenz für einen der Wirkstoffe leitet die Taskforce daraus allerdings nicht ab.

6. Falls ein drittes b/tsDMARD zusätzlich oder nachfolgend sinnvoll erscheint, sollte die höchstmögliche Dosis eingesetzt werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass dessen Wirkung in Studien geringer war, wenn vorher mehrere DMARD versagt hatten. Tendenziell war dieser negative Effekt weniger ausgeprägt bei Tocilizumab i.v. (8 mg/kg), Baricitinib (4 mg/d; Achtung: kein Einsatz bei Patienten > 75 Jahre oder Kreatinin-Clearance von 30–60 ml/min) und Tofacitinib (2x10 mg/d; Achtung: aufgrund von Nebenwirkungen nur 2x5 mg/d zugelassen).

7. Komorbiditäten, die die Lebensqualität beeinflussen, sind bestmöglich zu behandeln und bei der Wahl der antirheumatischen Wirkstoffe zu berücksichtigen. Dies gilt den Autoren zufolge z.B. für Adipositas. So ist i.v.-Infliximab bei einem BMI > 30 kg/m² weniger effektiv als bei einem BMI darunter. Bei Patienten mit einem Risiko für Venenthrombosen sind tsDMARD mit besonderer Vorsicht anzuwenden. Auch bei rezidivierendem Herpes zoster (keine Januskinase-Inhibitoren!) oder Divertikulitis (kein Tocilizumab!) ist umsichtiges Handeln gefragt.

8. Patienten mit HBV- und/oder HCV-Infektionen können mit b/tsDMARD behandelt werden. Die begleitende antivirale Prophylaxe oder Therapie sollte jedoch in enger Zusammenarbeit mit dem Hepatologen erfolgen.

9. Schmerzen, Fatigue und Funktionseinschränkungen sind zusätzlich zur medikamentösen Therapie auch nicht-pharmakologisch zu behandeln. Dies gilt unabhängig davon, ob aktuell eine Entzündung vorliegt oder nicht. Bewegungstherapien wie Aerobic, Wassergymnastik, Krafttraining und spezielle Übungen für die Hände scheinen wirkungsvoll zu sein. Kognitive Verhaltenstherapien und Stressmanagement helfen nachgewiesenermaßen bei Schmerzen und Fatigue.

10. Patienten sind bestmöglich über ihre Erkrankung und die Therapieoptionen aufzuklären. Als hilfreich haben sich dabei auch webbasierte Programme erwiesen. Therapieziele von D2T-Patienten müssen zudem immer maßgeschneidert werden, um Frustrationen vorzubeugen und die Adhärenz zu erhalten.

11. Um den Umgang mit der chronischen Erkrankung zu verbessern, sollten den Patienten spezielle Programme und psychologische Interventionen angeboten werden. Ziel ist es, den Glauben der Patienten an sich selbst und die Überzeugung zu stärken, dass sie schwierige Situationen selbst meis­tern können (Selbstwirksamkeit). Mithilfe der Arthritis Self-Efficacy Scale kann man diese Selbstwirksamkeit messen. Ist sie gering ausgeprägt, lässt sie sich oft durch Einzel- bzw. Gruppentherapien oder unterstützende mobile Apps stärken.

Quellen:
1. Nagy G et al. Ann Rheum Dis 2021; DOI: 10.1136/annrheumdis-2021-220973
2. Ritschl V et al. Ann Rheum Dis 2020; DOI: 10.1136/annrheumdis-2020-218986