Sommer, Sonne, Gicht – ideale Bedingungen für einen Anfall

Gichtanfälle entwickeln sich bei akut verminderter Harnsäureausscheidung, z.B. durch eine Exsikkose, oder bei einer vermehrten Zufuhr (purinreiche Kost). Zwei Drittel der erstmalig auftretenden Attacken manifestieren sich im Großzehengrundgelenk (Podagra). Auch Mittelfuß (Tarsitis), Sprung- und Kniegelenke werden häufig befallen. Typisches Zeichen: massive, vor allem nachts auftretende Schmerzen sowie eine ausgeprägte Berührungsempfindlichkeit. Zusätzlich entwickeln Betroffene nicht selten Fieber und Schüttelfrost. Frauen erkranken selten vor der Menopause, haben seltener eine akute Podagra und häufiger einen polyartikulären Befall inkl. der Hände. Der akute Gichtanfall lässt sich meist bereits anhand der Klinik erkennen, beweisend ist die Gelenkpunktion, die intrazelluläre Uratkristalle in den Neutrophilen der Synovialflüssigkeit zeigt. Die Episoden klingen üblicherweise innerhalb weniger Tage von selbst ab. Beachten muss man die in der Akutphase häufig normalen Harnsäurespiegel (zwischen den Attacken kontrollieren). Für den Übergang in eine chronische Gicht sprechen zunehmend kürzere Intervalle zwischen den Anfällen und eine Ausdehnung auf immer mehr Gelenke (und Schleimbeutel). Auch Hand- und Fingergelenke werden oft befallen, im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis aber nicht symmetrisch. Ohne harnsäuresenkende Therapie drohen schwere Destruktionen. Sonographisch lässt sich bei akuter und chronischer Gicht das sog. Doppelkonturzeichen erkennen, das Harnsäureablagerungen auf dem Knorpel entspricht. Das Röntgenbild zeigt erst bei chronischem Verlauf spezifische Veränderungen wie Defekte im gesunden Knochen und gelenknahe Tophi.

Zur Therapie des akuten Gichtanfalls bevorzugt die aktuelle Leitlinie der DGRh* Colchicin. Es ist in einer Dosierung bis 2 mg/d wirksam und verträglich, versichert Prof. Keyßer. NSAR und Glukokortikoide lassen sich bei typischen Begleiterkrankungen wie Diabetes, Hypertonus und Niereninsuffizienz nur eingeschränkt nutzen bzw. verbieten sich. Unter den NSAR zeigt sich Etoricoxib (1x 120 mg/d) ebenso effektiv, aber verträglicher als 3 x 50 mg/d Indomethazin, so die Erfahrung des Rheumatologen. Bei Celecoxib bevorzugt er wegen der besseren Wirksamkeit die höhere Dosierung (2 x 400 mg/d). Zur Steroidbehandlung eignet sich eine Tagesdosis von 30 mg Prednisolon, eventuell aufgeteilt auf 20 mg morgens und 10 mg abends. Das Steroid kann nach fünf bis sieben Tagen ohne Ausschleichen wieder raus. Zu einer harnsäuresenkenden Therapie rät die Leitlinie der DGRh bereits nach dem ersten Gichtanfall sowie bei chronischer Arthritis, Tophi und Nierensteinen. Auch die Hyperurikämie bei eingeschränkter Nierenfunktion zählt zu den Therapieindikationen. Als Ziel gilt eine dauerhafte Reduktion der Serumharnsäure unter 6 mg/dl (360 µmol/l). Bei schwerer Gicht soll man sogar unter 5 mg/dl (300 µmol/l) anstreben, um die Rückbildung der Tophi zu erleichtern. Mittel der Wahl sind Xanthinoxidasehemmer, vor allem Allopurinol. Die Startdosis von 100 mg/d kann man nach zwei bis vier Wochen um 100–200 mg steigern, bis der Wert im Zielbereich liegt. Bei Nierengesunden können Dosierungen bis 900 mg/d zum Einsatz kommen. Besonders wichtig ist die einschleichende Dosierung für Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion. Denn bei ihnen tritt das Allopurinol-Hypersensitivitätssyndrom unter einer hohen Initialdosis häufiger auf. Diese seltene Komplikation beginnt Wochen bis Monate nach dem Therapiestart mit Hautausschlägen, Juckreiz und Eosinophilie. Sie kann bis zur toxischen epidermalen Nekrolyse (Lyell-Syndrom) fortschreiten. Vorsichtshalber sollte Allopurinol bei jedem neu aufgetretenen Exanthem abgesetzt werden. Als Alternative bietet sich Febuxostat an, es hemmt die Harnsäure in niedrigeren Dosen (80 bzw. 120 mg) stärker als 300 mg/d Allopurinol und führt seltener zu einem Hypersensitivitätssyndrom. Eine Dosisreduktion ist erst bei einer GFR unter 30 ml/min nötig. Bei kardialen Risikopatienten sollte man Febuxostat möglichst vermeiden, rät Prof. Keyßer. Denn in einer Studie fand sich darunter eine höhere kardiovaskuläre Sterblichkeit. Dass eine Diät zu einer nachhaltigen und dauerhaften Uratreduktion führt, ließ sich nach Einschätzung des Kollegen bisher nicht beweisen.

Nur jeder dritte Patient bleibt am Ball

Zu Beginn der harnsäuresenkenden Therapie können Gichtanfälle häufiger auftreten. Deshalb wird in den ersten drei bis sechs Monaten eine Prophylaxe mit Colchicin (0,5–1 mg/d) empfohlen. Alternativ kommen NSAR und niedrig dosiertes Prednisolon (max. 5 mg/d) in Betracht. Eine therapierefraktäre Gicht entsteht meist durch mangelnde Compliance. Ein Jahr nach dem Beginn der Behandlung nimmt nur noch ein Drittel der Patienten Allopurinol ein. Als Reservemedikament für Patienten mit mindes­tens drei Gichtanfällen im Jahr und unzureichendem Ansprechen auf Colchicin, NSAR oder Steroide (bzw. Kontraindikationen) eignet sich der Interleukin-1-Hemmer Canakinumab­.

* Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie

Quelle: Keyßer G. „Die Gichtarthritis: Pathogenese, Diagnostik und Behandlung“, Dtsch Med Wochenschr 2020; 145: 991-1005; DOI: 10.1055/a-1036-8348 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart, New York