Der Thoraxschmerz tritt vor allem bei Belastung auf, aber auch nachts in Ruhe. Austrahlen würde er nicht, lediglich der Hals fühle sich eng an, berichtet eine 41-jährige Patientin Professor Dr. Thomas Wichter­, Niels-Stensen-Kliniken, Marienhospital Osnabrück. Zu diesem Zeitpunkt leidet die Frau bereits seit acht Jahren unter den Beschwerden. Außer einem LDL um 175 mg/dl fehlen nennenswerte kardiovaskuläre Risikofaktoren. Ihr Hausarzt – einer von vielen aufgesuchten Medizinern – hatte bei körperlicher Untersuchung, EKG und Labortests nichts Auffälliges finden können.

Frauen werden seltener und später angiographiert

Dass die Patientin ein Paradebeispiel für eine nicht-lehrbuchmäßige Präsentation einer KHK darstellt, zeigt sich auch bei den Untersuchungen im Marienhospital. EKG und Echo bleiben bis auf eine diskrete Vorderwandhypokinesie unauffällig, auf dem Ergometer kann sie nicht ausbelastet werden. Insgesamt ergibt sich eine Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK von unter 6 %. Trotzdem entschließen sich die Kollegen dazu, die 41-Jährige zu katheterisieren – und entdecken eine subtotale Hauptstammstenose.

Die gute retrograde Kollateralisierung, die sich im Verlauf (acht Jahre ohne adäquate Ischämiediagnostik!) gebildet hat, bewahrte die Patientin vermutlich vor einem akuten Infarkt. „Wenn man diagnostisch nicht weiterkommt, sollte man auch bei niedriger Prätestwahrscheinlichkeit eine Ischämiediagnostik anstreben“, resümierte Prof. Wichter. Nicht dass in Deutschland zu wenig kathetert würde, aber möglicherweise gelangen Frauen tatsächlich zu selten ins Katheterlabor.

Bei den klassischen kardiologischen Krankheitsbildern ist das weibliche Geschlecht oft unterdiagnostiziert und untertherapiert. Die Gründe erschöpfen sich nicht darin, dass häufiger vermeintlich atypische Symptome und „unkonventionelle“ Risikofaktoren vorliegen. Frauen kommen in der Akutsituation verzögert ins Krankenhaus, werden seltener und später angiographiert und erhalten weniger evidenzbasierte Medizin, kritisierte Prof. Wichter.

Die konventionellen Tests fallen häufiger falsch-positiv oder falsch-negativ aus, was die Bedeutung der bildgebenden Ischämiediagnostik unterstreicht. Eine wichtige Differenzialdiagnose beim ischämiebedingten Thoraxschmerz ist die mikrovaskuläre Dysfunktion, die bevorzugt Frauen trifft. Denn neben den Klassikern wie Nikotin, Hypertonie, Dyslipidämie und Diabetes spielen hier die hormonellen Risikofaktoren Östrogen­mangel und Polyzystisches Ovarsyndrom eine Rolle.

Nach der neuen Definition gibt es auch einen Myokardinfarkt ganz ohne Koronarokklusion und Plaqueruptur, wie Prof. Wichter an einem weiteren Fallbeispiel erläuterte: Die 56-Jährige zeigte klassische Angina-Symptome, ein gut gefülltes Risikoprofil, ST-Hebungen im EKG und erhöhte Laborwerte (Troponin, CK, CK-MB).