Fast alle Patienten mit Pleuramesotheliom hatten Asbestkontakt. Wegen der langen Latenzzeit vergehen aber 20 bis 50 Jahre, bis sich der Tumor manifestiert. Deshalb muss die Anamnese auch einen entsprechend langen Zeitraum abdecken, schreibt Privatdozent Dr. Stefan­ B. Watzka vom Krankenhaus Nord, Wien. Ein erhöhtes Risiko für eine berufliche Exposition besteht vor allem in metallverarbeitenden Betrieben, auf Baustellen und im Schiffbau. Aber auch private Kontakte z.B. bei Hausrenovierungen sind nicht zu unterschätzen.

Sichere Diagnose nur mit histologischer Untersuchung

Erste Zeichen eines malignen Pleuramesothelioms (MPM) sind meist unspezifische Symptome wie Reizhusten, Dyspnoe, chronische Thoraxschmerzen und Erschöpfung. Auch ein Zwerchfellhochstand, unklare Pleuraergüsse oder ein Spontan­pneumothorax im höheren Alter können auf ein MPM hinweisen, schreibt der Thoraxchirurg. Vor allem bei anhaltenden Symptomen sollte man das MPM auf dem Schirm haben. Mitunter wird die Diagnose auch als Zufallsbefund nach der Untersuchung völlig beschwerdefreier Patienten gestellt.

Bei klinischem oder radiologischem Verdacht ist der erste dia­gnostische Schritt die Thorax-CT. Sie zeigt diffuse oder noduläre Pleura­verdickungen, disseminierte Rundherde und abgekapselte Ergüsse. Diese Befunde sind zwar typisch für das MPM, aber nicht pathognomonisch. Sichern lässt sich die Diagnose nur histologisch, z.B. mit einer Videothorakoskopie. Die Immunhistochemie ermöglicht den Nachweis von tumorspezifischen Markern und erlaubt die Einteilung in vier Subtypen: epitheloid, sarkomatoid, biphasisch-epitheloid und biphasisch-sarkomatoid.

Vor der Behandlung steht das Staging, dessen obligater Bestandteil die Thorax-CT mit Kontrastmittel ist. Auch PET-CT oder PET-Scan gehören zum Programm, um Fernmetastasen und kontralateralen Pleurabefall auszuschließen. Die Prognose des MPM ist zwar nach wie vor ungünstig. Aber es gibt protektive Faktoren und deutliche Unterschiede zwischen den Stadien.

Eine mikroskopisch komplette Resektion ist nicht möglich

Therapeutisch werden die besten Ergebnisse mit einem multimodalen Ansatz erzielt, also etwa mit einer Kombination von Chemotherapie mit Chirurgie oder Bestrahlung. Für die Erstlinienbehandlung eignet sich z.B. die Kombination von Cisplatin und Pemetrexed. Was die chirurgische Therapie betrifft, so ist eine mikroskopisch komplette Resektion (R0) beim malignen Pleuramesotheliom nicht erreichbar. Möglich ist eine maximale Zytoreduktion.

Dieser Eingriff kommt allerdings nur für Patienten im Frühstadium mit entsprechender Fitness und als Teil einer multimodalen Therapie in Betracht. Eindeutig kontraindiziert ist die Zyto­reduktion bei einem Befall der kontralateralen oder supraklavikulären Lymphknoten. Auch für Patienten mit Metastasen (M1) auf der Gegenseite oder einem sarkomatoiden Subtyp kommt die maximale Zytoreduktion nicht infrage. Als chirurgische Verfahren der ersten Wahl werden lungenerhaltende Operationen empfohlen. Dabei ist die erweiterte Pleurektomie/Dekortikation der extrapleuralen Pneumon­ektomie überlegen. Die Vorteile zeigten sich sowohl bezüglich des Langzeitüberlebens als auch der perioperativen Mortalität.