Wespe oder Biene? Allergische Reaktionen auf Stich differenzieren
Stammt der Stich von einer Biene oder einer Wespe – vertrauen Sie nicht sofort der Aussage Ihres Patienten.
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Es gibt in Deutschland lediglich zwei „Hauptschuldige“, die eine Hymenopterengiftallergie auslösen: Wespen und Bienen. Selbst wenn jemand auf einen Hornissenstich reagiert, liegt in der Regel eine Grundsensibilisierung auf Wespengift vor, erklärte Professor Dr. Thilo Jakob von der Klinik für Dermatologie und Allergologie des Universitätsklinikums Gießen und Marburg, Standort Gießen.
Die Unterscheidung zwischen den Insekten fällt vielen in der Allgemeinbevölkerung allerdings schwer. Für eine Studie schauten sich 640 Personen Bilder von vier Insekten an. Die Probanden sollten Honigbiene, klassische Wespe (Vespula), Feldwespe und Hornisse schlicht identifizieren. Die Biene erkannten immerhin neun von zehn Teilnehmern. Bei der Vespula lagen noch 73 % richtig und die anderen beiden Tierchen benannte nur noch jeder Zweite korrekt.
Für die Praxis heißt das: Machen Sie einen Gegencheck mit Abbildungen, wenn ein Patient mit der Frage nach einer spezifischen Immuntherapie kommt – z.B. weil er kürzlich eine allergische Reaktion auf einen vermeintlichen Wespenstich hatte. Zur Anamnese gehört zudem, die Begleitumstände zu erfragen (Begegnung am Frühstückstisch, Bienenstock in der Nähe?). Der Verbleib des Stachels beweist übrigens nicht, dass eine Biene attackiert hat, erinnerte Prof. Jakob. In seltenen Fällen hängt auch ein Wespenstachel fest, z.B. wenn man sich versehentlich auf das Insekt gesetzt hat.
Eine weiterführende Diagnostik sollte bei den Patienten zum Einsatz kommen, die systemisch und nicht „nur“ überschießend lokal reagiert haben. Dabei gilt es, aufgrund einer Refraktärphase mit den einmalig durchgeführten Hauttests bis 1–4 Wochen nach der Anaphylaxie zu warten. Die Zweifachbestimmung – Testung innerhalb von sieben Tagen und 4–6 Wochen nach dem Stich – steht zwar in jeder Leitlinie, wird in der Praxis aber kaum durchgeführt, erklärte Prof. Jakob.
Serologie ist sicherer als die Hauttestung
Im Alltag provozieren die meisten Niedergelassenen kombiniert mittels titriertem Pricktest (1, 10, 100 µg/ml) plus Intrakutantest (1 µg/ml). Das scheint der richtige Ansatz zu sein, denn ersetzen lässt sich der Intrakutantest selbst durch einen Prick mit höherer Konzentration (300 µg/ml) nicht. Insbesondere bei Bienengift führt dieser in 48 % der Fälle zu falsch positiven Ergebnissen, berichtete der Referent. Die Studie, die diesen Zahlen zugrunde liegt, werde vermutlich Anfang 2019 veröffentlicht.
Mehr Sicherheit als die kombinierte Hauttestung bietet die Serologie. Zudem kann sie bereits zu einem früheren Zeitpunkt erfolgen. Bzgl. der Bienengiftallergie liegt die Sensitivität der In-vitro-Testung bei ca. 94 % (vs. 82 %), was die Wespengiftallergie angeht bei ca. 97 % (vs. 94 %). So mancher Arzt wählt daher ein pragmatisches Vorgehen und macht den zusätzlichen Prick nur dann, wenn eine Doppelsensibilisierung gegen beide Insektengifte vorliegt. Prof. Jakob plädierte jedoch dafür, in jedem Fall Antikörperdiagnostik plus Hauttest durchzuführen.
Niedrige versus hohe Grenze für das spezifische IgE
Eine kurze Handmeldung im Auditorium zeigte, dass etwa die Hälfte der Kollegen fürs spezifische IgE die niedrige Nachweisgrenze von 0,1 kUA/l heranzieht. Die anderen 50 % nutzen den bisherigen Cut-off von 0,35 kUA/l.
Der Bereich zwischen diesen Werten scheint aber durchaus relevant. Denn um Basophile und Mastzellen suffizient zu aktivieren, muss nur 1 % des Gesamt-IgE allergenspezifisch sein. Das bedeutet, mit der höheren Grenze übersieht man möglicherweise Sensibilisierungen, so Prof. Jakob.
Besonders bei Patienten mit klarer Anamnese und niedrigem Gesamt-IgE sollte die Grauzone berücksichtigt werden. Und falls das Labor die Werte nicht automatisch liefert, rät der Kollege: „Reden Sie mit den Laboren. Die können das in der Regel.“
Rekombinante Allergene erhöhen die Trefferquote
Positive Nachweise von spezifischem IgE sowohl für Wespen- als auch für Bienengift bei ein und demselben Patienten finden sich mit der konventionellen extraktbasierten Diagnostik sehr häufig. Um zwischen einer echten Doppelsensibilisierung und einer Kreuzreaktion zu unterscheiden, stehen mittlerweile rekombinante Insektengiftallergene zur Verfügung. Dabei handelt es sich um für das jeweilige Insekt spezifische Markerallergene. Eine 100%ige Trefferquote lässt sich mit ihnen aber auch nicht erzielen. Bei der Wespe erreicht die Testung eine Sensitivität um die 95 %. Die Biene als mögliche Allergieursache zu entlarven, gestaltet sich dagegen schwieriger. Aktuell bewegt sich die Sensitivität im 80%-Bereich. „Wir haben also eine diagnostische Lücke“, sagte Prof. Jakob. Zudem ist Bienengiftallergie nicht gleich Bienengiftallergie. Es gibt unterschiedliche Sensibilisierungsprofile gegen die einzelnen Antigene. Diese lassen sich womöglich als Risikomarker für das Versagen einer Immuntherapie nutzen. Beispielsweise besteht bei einer dominanten Reaktion gegen „Api m 10“ ein etwa 8-fach erhöhtes Risiko, dass die Behandlung ihr Ziel verfehlt. Denn nicht alle verfügbaren Präparate beinhalten dieses Antigen. Der diagnostische Algorithmus orientiert sich letztlich an drei verschiedenen Szenarien: Der Patient identifiziert nach einer Anaphylaxie entweder die Biene oder die Wespe als Auslöser. Neben dem Hauttest erfolgt die extraktbasierte Messung des spezifischen IgE. Nur bei dopppelt positiven Personen oder bei Diskrepanz zwischen benanntem Insekt und Testergebnis bzw. zwischen den Befunden folgt eine Komponentendiagnostik. So gelingt die Zuordnung und die Indikation zur spezifischen Immuntherapie kann ggf. gestellt werden.Quelle: 13. Deutscher Allergiekongress
