AML: Keine langfristige Sicherheit bei fehlender minimaler Resterkrankung

Patienten mit akuter myeloischer Leukämie (AML) haben dann eine schlechtere Prognose, wenn sie nach initialer Therapie eine morphologische Komplettremission mit oder ohne komplette Erholung der Blutzellzahlen (CR/CRi) erreichen und noch eine minimale Resterkrankung (MRD) aufweisen – das ist aus Studien bekannt. Die Prognose scheint besser zu sein, wenn in der CR kein solches molekulares Residuum mehr nachweisbar ist.

Transplantation bei minimaler Resterkrankung

Wie Professor Dr. Roland B. ­Walter von der University of Washington School of Medicine, Seattle, berichtete, liegt die Überlebenswahrscheinlichkeit bei einer CR mit MRD nach anschließender Stammzelltransplantation (SCT) sogar fast auf dem Niveau von Patienten, die bei noch aktiver Erkrankung transplantiert wurden.

Es könnte sogar relevant sein, zu welchem Zeitpunkt die MRD-Negativität auftritt, wie der Experte berichtete: In einer noch nicht publizierten Auswertung von Patienten, die in Seattle in Behandlung sind, wurde deutlich, dass diejenigen, die bereits nach dem ersten Induktionszyklus eine MRD-freie CR erreichten, eine deutlich geringere Rezidivwahrscheinlichkeit nach der SCT aufwiesen als diejenigen, die erst mit dem zweiten Zyklus MRD-negativ wurden.

Zur prognostischen Bedeutung des MRD-Status nach SCT stehen im Vergleich deutlich weniger Studien zur Verfügung als zum MRD-Status vor einer Transplantation. Auch hier scheint übereinstimmend ein MRD-Nachweis mit einem erhöhten Rezidivrisiko und einem kürzeren Überleben assoziiert zu sein. Allerdings erinnerte Prof. Walter daran, dass lange nicht jeder Patient mit MRD-Nachweis ein Rezidiv entwickelt und auch nicht jeder, der eine MRD-Freiheit erreicht, kein Rezidiv erleidet.

Zudem gibt es Konversionen, die zu einer falschen prognostischen Einschätzung führen können. Im Rahmen einer Studie wurden bei 279 Patienten mit AML in ers­ter oder zweiter CR vor und nach SCT MRD-Tests durchgeführt. Vor einer Transplantation wiesen 63 Patienten (22,6 %) eine minimale Resterkrankung auf. Dies ging wie erwartet mit einer deutlich ungünstigeren Prognose einher als eine MRD-Freiheit – daran änderte auch die SCT nichts. Nach der SCT waren nur noch 16 Patienten (5,7 %) MRD-positiv – auch dies bedeutete eine sehr ungünstige Prognose.

Nachweiszeitpunkt für die Prognose relevant

Unter den zu diesem Zeitpunkt MRD-negativen Patienten fanden sich aber auch einige, die wenig später wieder eine molekulare Resterkrankung entwickelten, also nur kurzzeitig MRD-frei waren, erklärte Prof. Walter.

„Hätten wir den MRD-Status nur nach der SCT bestimmt, hätten wir diese Patienten mit ungünstiger Prognose verpasst“, betonte der Experte. „Die MRD-Freiheit war nur kosmetisch.“ Deshalb hält er im Zweifel den MRD-Status vor der Transplantation für entscheidender als danach.

Welche therapeutischen Konsequenzen aus einer molekularen Resterkrankung in CR nach Induktion und Konsolidierung erwachsen sollen, sei jedoch nach wie vor nicht geklärt. Offen ist beispielsweise die Frage, ob Patienten mit MRD-positiver CR zunächst noch eine weitere konventionelle (oder neu zu prüfende) Therapie vor der SCT erhalten sollten. Um in Zukunft einen besseren Behandlungserfolg für diese Patienten zu erreichen, empfiehlt sich letztlich für alle diese Patienten der Einschluss in entsprechende Studien, betonte Prof. Walter.

Quelle: Walter RB. ISAL 2019; MS VIII: Relevance of MRD in Acute Leukemias