Diagnose und Therapie beim Analekzem
Die Auslöser des Analekzems reichen von Allergien bis zur mechanischen Reizung.
© pimonpim, Henrie – stock.adobe.com
Beim Analekzem unterscheidet man drei Formen. Die Irritativ-toxische entsteht, wenn chemische oder mechanische Reize die epitheliale Barriere schädigen – ohne spezifische Immunreaktion. Das atopische Analekzem bildet sich auf dem Boden einer entsprechenden Veranlagung. Die kontaktallergische Variante entwickelt sich durch eine T-Zell-vermittelte Reaktion (Typ IV) auf externe Substanzen (z.B. Duftstoffe, Konservierungsmittel). Allerdings gibt es zahlreiche Mischbilder, weshalb die Zuordnung nicht immer leicht fällt.
An erster Stelle der Diagnostik steht wie üblich die Anamnese. Neben klassischen Symptomen (z.B. Pruritus, Schmerzen, Nässen) sollten Frequenz und Konsistenz des Stuhlgangs erfragt werden, ebenso Kontinenz-Einschränkungen sowie proktologische und dermatologische Erkrankungen (inkl. Operationen). Hygienegewohnheiten (feuchtes Toilettenpapier), Sexualität (rezeptiver Analverkehr) und bekannte Sensibilisierungen sind ebenfalls von Interesse.
Den Analkanal inspizieren
Für die körperliche Untersuchung genügt eine Inspektion der Analregion nicht. Zusätzlich fordern die Autoren der aktuellen S1-Leitlinie unter der Koordination von Privatdozent Dr. Gerhard Weyandt, Klinik für Dermatologie und Allergologie am Klinikum Bayreuth, eine Palpation des Analkanals samt Austastung der Rektumampulle in der gesamten Zirkumferenz (Tumor?). Auch die Proktoskopie gehört zum Programm (Hämorrhoiden), ggf. mit Spreizspekulum bei fissurähnlichen oder entzündlich-eitrigen Befunden.
Unklare Blutungen, Schleimabgänge oder Stuhlunregelmäßigkeiten erfordern eine weitergehende endoskopische Abklärung. Besteht der Verdacht auf eine Infektion, sorgt ein Abstrich für Klarheit. Das kontaktallergische Analekzem lässt sich mittels Epikutantest nachweisen.
Topische Steroide so kurz wie möglich anwenden
Bei therapierefraktärem Hautbefund (4–6 Wochen) oder unklarer Diagnose ist eine histologische Abklärung angezeigt. Sie erlaubt eine Abgrenzung von anderen Hauterkrankungen (Psoriasis, Lichen ruber etc.), aber auch von Neoplasien (z.B. Analkarzinom).
Die Therapie des Analekzems stützt sich auf zwei bzw. drei Säulen:
- Behandlung bzw. Beseitigung der Ursache (z.B. proktologische Erkrankungen, Meiden von Allergenen)
- Optimierung von Analhygiene und Stuhlentleerung nebst geeigneter Hautpflege
- wenn das nicht reicht oder die Entzündung eine schnelle Symptomlinderung nötig macht: topische antientzündliche und spezifische symptomatische Behandlung.
Ekzem-Therapie ohne Medikamente
- Optimierte Analhygiene: Reinigung mit lauwarmem Wasser ohne Detergenzien (z.B. Sitzbäder, Dusche), sanftes Abtrocknen (Wattepads, weiche Handtücher, ungebleichte, nicht parfürmierte Papiertücher)
- Optimierte Stuhlentleerung: Ernährungsumstellung mit dem Ziel geformter Stuhlgänge, Reduktion erhöhter Stuhlfrequenz, bei Bedarf zusätzliche Einnahme von Quellstoffen (z.B. indische Flohsamenschalen)
- Optimaler Hautschutz: Allergenfreie Externa (z.B. hydrophile Öl-in-Wasser-Zubereitungen), Hautprotektion mit weicher Zinkoxidpaste, weite Baumwollunterwäsche (60 °C Wäsche).
Fällt die Entscheidung für eine gezielte antiinflammatorische Behandlung, stellen niedrig- bis mittelpotente topische Steroide das Mittel der Wahl dar.
Sie sollten ein- bis zweimal täglich und so kurz wie möglich angewendet werden (1 bis max. 4 Wochen). Wichtig ist eine sorgfältige Kontrolle, da eine verlängerte Therapie vor allem in intertriginösen Räumen schwere Nebenwirkungen auslösen kann (z.B. Hautatrophie, Teleangiektasien). Gegen starke Schmerzen hilft evtl. die Kombination mit einem Lokalanästhetikum.
Salbe oder Lotion?
Die Galenik richtet sich nach Lokalisation und Akuität: Bei akuten nässenden Ekzemen bzw. stark entzündeter Haut werden Cremes und Lotionen empfohlen – in behaarten Arealen Lotionen. Für chronische bzw. rezidivierende Ekzeme eignen sich eher hydrophile Pasten. Bei anodermalen Ekzemen ist die intraanale Applikation von Pasten und Salben vorzuziehen.
Beim atopischen Analekzem oder wenn andere Maßnahmen scheitern, wird ggf. eine längerfristige antientzündliche Therapie gebraucht. Hierfür eignet sich die intermittierende Anwendung von niedrig- bis mittelpotenten topischen Steroiden (ein- bis zweimal wöchentlich).
An diese Induktionstherapie kann sich eine „proaktive“ intermittierende Erhaltungstherapie mit einem topischen Calcineurin-Inhibitor (Pimecrolimus, Tacrolimus) anschließen, ebenfalls ein- bis zweimal wöchentlich. Letztere haben aber nur für die Behandlung des mittelschweren bis schweren atopischen Analekzems eine Zulassung – ansonsten Off-Label-Use.
Unter den Calcineurin-Inhibitoren kommt es zu weniger lokalen Nebenwirkungen als mit Steroiden. Initial muss man aber z.B. mit Pruritus, Brennen und Hautirritationen rechnen. Im therapiefreien Intervall empfiehlt sich eine pflegende Behandlung mit einer allergenfreien Öl-in-Wasser-Zubereitung.
Statt Antibiotika Antiseptika einsetzen
Superinfektionen erfordern eine besondere Behandlung: Bei einer Impetiginisierung raten die Autoren wegen des Resistenzrisikos bevorzugt zu Antiseptika (Chlorhexidin, Clioquinol etc.) – zumal diese häufig sowohl gegen Bakterien als auch gegen Pilze wirken. Topische Antibiotika sollten dagegen sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Eine bakteriostatische oder bakterizide Lokalbehandlung kann man bei entzündlichen Befunden mit topischen Steroiden kombinieren. Pilzinfektionen lassen sich mit topischen Antimykotika behandeln, allein oder bei starker Entzündung in Kombination mit Steroiden.Quelle: S1-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Analekzems“, AWMF-Register-Nr. 013/007
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