Krebs rektal: Finger in den Analkanal!

Jede siebte Tumorerkrankung spielt sich hierzulande im Darm ab. Ab dem 45. Lebensjahr beginnt die Inzidenz zu steigen. Im Mittel sind Frauen 75 Jahre und Männer 71 Jahre alt, wenn die Diagnose gestellt wird. Etwa zwei Drittel der kolorektalen Karzinome finden sich im Kolon und 30 % im Rektum. Zum Zeitpunkt der Diagnose sind etwa 25 % der Kolon- und 18 % der Rektumkarzinome bereits metastasiert. Die mittlere 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 65 %, bei Diagnose im frühen nicht metastasierten Stadium 90 %. Hat der Tumor jedoch schon gestreut, sind es nur 15 %.

Diagnostik kolorektaler Karzinome

Als Goldstandard nennen Dr. Anke Schmieder und Privatdozent Dr. Lutz Mirow von der Klinik für minimalinvasive Viszeralchirurgie und Proktologie des Heinrich-Braun-Klinikums Kirchberg die vollständige Koloskopie. Sie dient nicht nur dazu, die Lage des Tumors zu bestimmen und Biopsien für die histologische Untersuchung zu gewinnen.

Auch prämaligne Polypen und Frühkarzinome lassen sich bei dieser Gelegenheit abtragen. Außerdem muss man damit rechnen, dass etwa 5 % der Patienten synchron Zweittumoren aufweisen, die bei der Koloskopie mit hoher Wahrscheinlichkeit auffallen, aber bei einer rein intraoperativen Beurteilung möglicherweise übersehen würden. Entnommenes Gewebe muss selbstverständlich histologisch untersucht werden.

Fernmetastasen mit Schall und Röntgen auf der Spur
Bei stenosierenden Tumoren ist eine komplette Koloskopie vor der OP nicht möglich. Um synchrone Tumoren oberhalb der Stenose dennoch präoperativ auszuschließen, kann eine CT- oder MR-Kolonographie zum Einsatz kommen. Eine Koloskopie bleibt jedoch unerlässlich und muss drei bis sechs Monate nach der Resektion nachgeholt werden.

Abdomensonographie und Thorax-Röntgen eignen sich, um Fernmetastasen festzustellen, da oft Leber und Lunge betroffen sind. Lebermetastasen entdeckt die Sonographie mit einer Sensitivität von 68 % und einer Spezifität von 98 %. Als weiterführende Diagnostik kann bei Verdacht auf Lebermetastasierung eine kontrastmittelverstärkte Sonographie erfolgen.

Die CT kommt zwar für die Beurteilung der Infiltrationstiefe der Tumoren und ihre Lagebeziehung in der Umgebung und der Fernmetastasen zum Einsatz. Die Autoren schreiben jedoch, dass sich die Infiltrationstiefe aufgrund der nicht sicheren Schichtentrennung nicht ermitteln lässt und sich nur schwer Aussagen über Lymphknotenmetastasen machen lassen. Als Option bei Metastasen nennen sie eine Mehrzeilen-CT.

PET-CT taugt nicht zur Primärdiagnostik
Keine Rolle in der Primärdiagnostik des kolorektalen Karzinoms spielt die PET-CT aufgrund ihrer geringen lokalen Auflösung. Allerdings sollte man vor einer Resektion von Lebermetastasen mittels PET-CT weitere Metastasen ausschließen. Auch in der Detektion von Rektumkarzinomrezidiven ist eine PET der CT und der MRT überlegen, deren Aussagekraft abnimmt, wenn sich präsakral Narbengewebe gebildet hat.

Die S3-Leitlinie empfiehlt, präoperativ den Tumormarker und Prognosemarker CEA (Carcinoembryonales Antigen) zu bestimmen. Der CEA-Wert korreliert mit der Tumor­ausdehnung und besitzt auch große Bedeutung in der Nachsorge als Rezidivindikator.

Diagnostik rektaler Karzinome

Beim Staging eines Rektumkarzinoms bietet bereits die rektal-digitale Untersuchung einen guten Überblick. Die Lokalisation von tiefen Rektumkarzinomen und ihre Entfernung zum Schließmuskel lassen sich sehr gut tasten und Größe, Konsistenz und Verschieblichkeit abschätzen. Erfahrene Ärzte können das T-Stadium relativ zuverlässig mit dem Finger bewerten. Untersucht wird der Patient am besten in Steinschnittlage. Abzusichern ist der Tastbefund durch die starre Rektoskopie.

Als unverzichtbar im präoperativen Staging nennen die Autoren die rektale Endosonographie, die die Infiltrationstiefe gut darstellt. Sie besitzt vor allem in T1- und T2-Stadien eine gute Sensitivität. Die peritumorale Entzündung kann aber vor allem bei T2-Tumoren zu einem Overstaging verleiten. Und um das T4-Stadium genau abzugrenzen, reicht die Penetrationstiefe des Schallkopfes manchmal nicht aus.

Als mit der Endosonographie gleichwertig erachten die Experten die MRT. Vor allem die Infiltrationstiefe von T3- und T4-Tumoren lässt sich mit höherer Genauigkeit erfassen, als dies die Endosonographie erlaubt. Wichtig ist diese Beurteilung, um die Indikation zur neoadjuvanten Therapie zu stellen. In der Zuordnung des Tumorstadiums gilt die MRT der CT als überlegen. Aber auch hier besteht die Gefahr des Overstagings, provoziert durch peritumorale Gewebereaktionen. Eine Doppelkontrast-MRT kann stenosierende und höher gelegene Tumoren besser darstellen, ebenso Infiltrationen des M. levator ani, die endosonographisch manchmal schwer erkennbar sind. 

Quelle Text und Abb.: Schmieder A, Mirow L. internistische praxis 2017; 57: 589-600; © Mediengruppe Oberfranken – Fachverlage GmbH & Co. KG, Kulmbach