Fettleber: Nicht-invasive Tests können helfen, unnötige Biopsien zu vermeiden

Goldstandard in der NAFLD-Diagnostik ist nach wie vor die Leber­biopsie, da sie eine genaue Beurteilung des Krankheitsstadiums erlaubt. Doch die Biopsie hat Nachteile: Sie ist teuer, manchmal schmerzhaft und mit einem gewissen Risiko verbunden. Außerdem wird immer nur eine kleine Stichprobe der Leber untersucht. Häufig kommt der Verdacht auf eine NAFLD auf, weil Patienten bei einem Routine-Check erhöhte Leberwerte zeigen.

Erst mal Labor und Ultraschall

Ergeben Anamnese und körperliche Untersuchung keine Hinweise auf einen Leberschaden anderer Genese (z.B. Alko­holabusus, Virushepatitis oder lebertoxische Medikamente), empfehlen die Autoren ein nicht-invasives Leber-Screening mit folgenden Tests: Hepatitisserologie, Leber-Autoantikörper, Immunglobuline, Coeruloplasmin, Alpha-1-Antitrypsin und Ferritin. Eine Sonographie der Leber erlaubt den Ausschluss anderer Erkrankungen wie Gallensteine oder Metastasen und ermöglicht die Detektion von Fetteinlagerungen in der Leber. Allerdings ist mit dem sonographischen Nachweis einer Steatosis hepatis noch keine Aussage darüber möglich, ob der Patient eine terminale Lebererkrankung entwickeln wird oder nicht. Ein besserer Prädiktor hierfür ist die Diagnose einer fortgeschrittenen Leberfibrose – und diese lässt sich sonographisch nicht präzise darstellen. Wenn eine Steatosis hepatis besteht, aber keine anderen Ursachen für Leberfetteinlagerungen vorliegen, der Patient jedoch kardiometabolische Risikofaktoren wie Übergewicht oder ein metabolisches Syndrom aufweist, lautet die Diagnose wahrscheinlich „NAFLD“. Nun sollte als nächster Schritt untersucht werden, ob eine Leberfibrose vorliegt – und falls ja, wie ausgeprägt diese ist. Das ist mithilfe einer Biopsie oder mit verschiedenen nicht-invasiven Untersuchungen möglich. Welche zum Einsatz kommen, hängt von der regionalen Verfügbarkeit ab. Tests wie der Fibrosis-4-Score, der NAFLD­-Fibrosis-Score und der Enhanced-Liver-Fibrosis-Test (ELF-Test) können auch von Ärzten durchgeführt werden, die keine Leber-Experten sind. Der ELF-Test (ein kommerzieller Bluttest, der auf drei direkten Fibrose-Biomarkern im Blut basiert) bietet eine gute Treffsicherheit beim Nachweis einer klinisch signifikanten und fortgeschrittenen Fibrose und wird in den britischen NICE-Guidelines ausdrücklich empfohlen. Andere „biochemische“ Score-Systeme und „physikalische“ Second-Line-Techniken wie die Messung der Lebersteifigkeit mittels transienter Elastographie (FibroScan) oder mit neueren bildgebenden Verfahren werden häufig angewandt, um den Schweregrad der Leberfibrose zu bestimmen. Die Autoren weisen jedoch darauf hin, dass alle nicht-invasiven Tests eine fortgeschrittene Fibrose besser ausschließen als diagnostizieren können. Zudem gelingt mit ihnen der Nachweis intermediärer Fibrosestadien nicht zuverlässig.

Gewebeprobe ist und bleibt diagnostischer Goldstandard

Damit kann keiner dieser Tests eine Leberbiopsie wirklich voll ersetzen. Deshalb wird in internationalen Leitlinien empfohlen, nicht-invasive Fibrosetests schrittweise einzusetzen und ihren hohen negativen prädiktiven Wert zum Ausschluss von Patienten zu nutzen, die wahrscheinlich keine fortgeschrittene Fibrose aufweisen. Damit bleibt die Leberbiopsie denjenigen vorbehalten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit eine klinisch signifikante Fibrose aufweisen oder bei denen diagnostische Unsicherheit besteht. 

Quelle: Byrne CD et al. BMJ 2018; 362: k2734