Hirnmetastasen: Ganzhirnbestrahlung nur noch Ausnahme

Bisher war unklar, ob auch Hirnmetastasen auf eine Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren ansprechen, da sie in den Zulassungsstudien in der Regel ein Ausschlusskriterium waren, erklärte Professor Dr. Tobias Pukrop, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Regensburg. Für asymptomatische noch nicht bestrahlte Hirnmetastasen eines malignen Melanoms konnte eine Wirksamkeit nun klar nachgewiesen werden.

Unter der Therapie mit Nivolumab plus Ipilimumab wurde in einer Phase-II-Studie ein deutlicher Rückgang mit Krankheitsstabilisierung bei diesen Patienten gezeigt. Somit könnte die Kombinationstherapie hier neuer Standard werden.

Aktuelle Leitlinien setzen auf Präzisionstherapie

Auch Ganzhirnbestrahlungen wurden früher bei Hirnmetastasen fast routinemäßig durchgeführt. Dies sollte heute die absolute Ausnahme sein, betonte der Onkologe. Nach der aktuellen S3-Leitlinie zum Lungenkarzinom soll Patienten mit isolierten Hirnmetastasen eine stereotaktische Präzisionsstrahlentherapie oder alternativ eine Operation angeboten werden.

Auch beim Vorliegen von zwei bis vier Hirnmetastasen kommt bei gutem Allgemeinzustand nach interdisziplinärer Absprache noch eine stereotaktische Präzisionsstrahlentherapie der einzelnen Metastasen infrage. Eine alleinige Ganzschädelbestrahlung sollte als Ersttherapie bei diesen Patienten möglichst vermieden werden, betonte Prof. Pukrop.

Auch die Ganzhirnbestrahlung im Anschluss an die stereotaktische Radiochirurgie (SRS) wird zunehmend kritisch gesehen, da sie zur langfristigen Beeinträchtigung von Lebensqualität und Neurokognition führen kann, ohne dass ein Überlebensvorteil gegenüber der alleinigen SRS nachgewiesen wurde.

Das NSCLC mit EGFR-Mutation ist für eine besonders hohe Rate an Hirnmetastasen bekannt. Hier stellt sich die Frage, was die beste Sequenz von Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) und Bestrahlung ist. In einer retrospektiven Analyse von 351 Patienten mit EGFR-mutiertem NSCLC wurde eine vorgeschaltete Bestrahlung (SRS oder Ganzhirnbestrahlung) mit einer zuerst durchgeführten TKI-Behandlung verglichen. Hier zeigte sich ein deutlich längeres Gesamtüberleben, wenn zuerst die Strahlentherapie eingesetzt wird. Die längsten Überlebensraten hatten Patienten mit SRS gefolgt von EGFR-TKI. Zudem blieben ihnen die negativen Folgen der Ganzhirnbestrahlung erspart.