Postoperatives Infektionsrisiko erhöht

Seit nunmehr sechs Jahren litt die Patientin schon an einer rheumatoiden Arthritis (RA). Behandelt wurde sie mit Methotrexat (25 mg/d), Infliximab (10 mg/kg) und Prednisolon (7,5 mg/d). Unter dieser Therapie bestand noch eine gewisse Krankheitsaktivität mit einem geschwollen und drei druckempfindlichen Gelenken (CDAI 10,0). Zusätzlich wies die Frau einen Typ-2-Diabetes und eine Hypertonie auf. Ihr Hauptproblem war zum Zeitpunkt der Konsultation eine schmerzhafte Gonarthrose. Die war inzwischen so ausgeprägt, dass ein Gelenkersatz nötig wurde.

Gelenkersatzoperationen sind bei Patienten mit rheumatoider Arthritis viermal häufiger als in der gesunden Bevölkerung, betonte Professor Dr. Michael D. George von der Abteilung für Rheumatologie und Epidemiologie der Universität Pennsylvania. Sie sind allerdings nicht unproblematisch, denn das Risiko postoperativer Infektionen ist bei RA-Patienten deutlich erhöht.

Methotrexat sicher, Biologika ungewiss

Dies könnte durch die Therapie der RA bedingt sein. Methotrexat scheint aus dem Schneider – das Risiko für schwere postoperative Infektionen oder Wundheilungsstörungen ist darunter nicht erhöht. Das Gleiche gilt für Leflunomid, was allerdings durch weniger Daten belegt ist. Diese konventionellen DMARDs müssen also auch bei anstehenden Operationen nicht abgesetzt werden.

Bei den Biologika ist die Studienlage nicht so eindeutig. In einer Beobachtungsstudie mit mehr als 4000 Patienten unter TNF-alpha-Inhibitoren machte es hinsichtlich des Infektionsrisikos keinen Unterschied, ob die letzte Infusion vor weniger oder mehr als vier Wochen erfolgt ist. Auch in Studien mit Abatacept oder Rituximab wurden keine erhöhten Infektionsraten beobachtet. In den ACR-Guidelines wird sicherheitshalber empfohlen, präoperativ die Therapie für ein Dosisintervall kurzzeitig zu unterbrechen. 14 Tage nach der OP können die Biologika dann wieder angesetzt werden. Auch JAK-Inhibitoren sollten pausiert werden, und zwar von einer Woche vor bis inklusive zwei Wochen nach dem Eingriff.

Eindeutig mit einem höheren postoperativen Infektionsrisiko assoziiert ist jedoch die Therapie mit Glukokortikoiden (vor allem ab Dosierungen > 10 mg/d). Die Substanzen sind daher vor der Operation soweit wie irgend möglich zu reduzieren.

Neben der Medikation gibt es noch weitere entscheidende Faktoren für ein erhöhtes postoperatives Infektionsrisiko bei RA-Patienten. Dazu gehören eine höhere Krankheitsaktivität, Komorbiditäten wie Diabetes mellitus und Adipositas sowie die Erfahrung des Chirurgen.

Infliximab pausiert und Blutzucker optimiert

Doch wie ist man nun mit der oben genannten Patientin und ihren diversen Risikofaktoren verfahren? MTX wurde unverändert fortgesetzt und die letzte Infliximab-Dosis sechs Wochen vor der OP (und dann wieder 14 Tage danach) verabreicht. Die Prednisolondosis konnte im Vorfeld von 7,5 mg/d auf 5 mg/d reduziert werden. Zudem schloss man sich mit dem Endokrinologen kurz, um den Blutzucker zu optimieren. Last, but not least empfahlen die Rheumatologen, den erforderlichen Eingriff am Knie unbedingt von einem erfahrenen Spezialisten durchführen zu lassen.

Quelle: ULAR* 2021 Virtual Congress

* European Alliance for Rheumatology