Weg von der langen Bank

Ein gesunder Lebensstil und viel Bewegung – das sind die wichtigsten Eckpfeiler im Kampf gegen den Typ-2-Diabetes. Schon eine Gewichtsabnahme um vier Kilogramm zusammen mit einer gesunden Lebensführung kann das Diabetesrisiko um 58 % reduzieren, erklärte Dr. Christian Toussaint, niedergelassener Facharzt für Innere Medizin und Diabetologie aus Berlin.

Mit zunehmender Insulinresistenz und Betazell-Dysfunktion gehen die Nüchtern- und postprandialen Blutzuckerwerte aber in die Höhe, bis eine medikamentöse Therapie nicht mehr zu umgehen ist. Besonders im Auge behalten sollte man Patienten mit hohem BMI und schwerer Insulinresistenz, da sie besonders früh und häufig schwere Folgekomplikationen entwickeln, so der Referent.

Metformin ist die Basis der oralen Therapie, muss aber bei Nichterreichen der Behandlungsziele ergänzt werden. Die Wahl des Kombinationspartners hängt von verschiedenen Faktoren ab, sagte der Diabetologe. Nach den DDG-Praxisempfehlungen von 2018 sollten bei Adipositas (BMI > 30 kg/m²) bevorzugt GLP1-Rezeptoragonisten, SGLT2-Inhibitoren oder DPP4-Inhibitoren zum Einsatz kommen, um einer weiteren Gewichtszunahme entgegenzuwirken. Bei Neigung zu Hypoglykämien sind die oben genannten Substanzklassen ebenfalls die erste Wahl.

Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen oder einer Niereninsuffizienz (eGFR > 30 ml/min) werden Empagliflozin (nur bei eGFR < 45 ml/min) oder Liraglutid sowie DPP4-Hemmer oder Insulin empfohlen. Sinkt die eGFR unter 30 ml/min ab, bleiben Liraglutid, Sitagliptin oder Insuline.

Der Zeitpunkt, ab dem eine Insulintherapie nötig wird, kann durch die heute zur Verfügung stehenden Medikamente hinausgezögert werden. Das ist jedoch kein Selbstzweck, betonte Dr. Toussaint, und eine notwendige Insulingabe sollte nicht zu lange aufgeschoben werden. Auch unter Empagliflozin und Liraglutid steigt der HbA_1c-Wert im Laufe der Zeit meist wieder an. Der beste Einstieg in die Insulintherapie ist dann die einmal tägliche Gabe eines langwirkenden Insulinanalogons der zweiten Generation (z.B. Insulin glargin), was gegenüber den Basalinsulinen der ersten Generation mit einem geringeren Risiko für Gewichtszunahme und Hypoglykämien einhergeht.

GLP1-Rezeptoragonist zum Basalinsulin geben

Überschreitet die täglich notwendige Basalinsulindosis 0,5 E/kgKG, wird die blutzuckersenkende Wirkung zunehmend schlechter und eine Intensivierung der Insulintherapie ist angeraten. Zunächst kann man zusätzlich ein prandiales kurzwirksames Insulin­analogon (z.B. Insulin glulisin) zur Hauptmahlzeit verabreichen.

Eine weitere Möglichkeit ist die Kombination des Basalinsulins mit einem GLP1-Rezeptoragonisten (z.B. Insulin glargin/Lixisenatid) in einer einmal täglichen simultanen Gabe. Hierdurch wird der HbA_1c-Wert stärker gesenkt als durch das Basalinsulin allein, bei einer deutlich besseren Stabilisierung des Körpergewichts. Die simultane Gabe hat gegenüber der freien Kombination zudem den Vorteil einer stärkeren HbA_1c-Senkung bei niedrigerer Dosierung und einer geringeren Rate an gastrointes­tinalen Nebenwirkungen.