Wenn PPI nicht helfen

Nicht immer führen Protonenpumpeninhibitoren (PPI) bei gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) zum Erfolg, erklärte Professor Dr. Stephan Miehlke vom Universitären Speiseröhrenzentrum, Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf. Etwa zwei Drittel der Patienten mit ausgeprägter langjähriger GERD sind unzufrieden mit der Therapie, die meisten wegen Durchbruchsymptomen trotz Säure­hemmung.

Korrekte Einnahme sicherstellen

Etwa ein Drittel sorgt sich um mögliche Langzeitrisiken der Behandlung. In diesem Punkt kann man seine Patienten beruhigen: Bei indikationsgemäßem Einsatz überwiegt der Nutzen des PPI-Einsatzes die möglichen Risiken um ein Vielfaches, betonte der Gastroenterologe.

Was soll man aber tun, wenn Patienten trotz PPI-Einnahme weiter über Symptome klagen? An erster Stelle muss dann geprüft werden, ob die Säureblocker korrekt eingenommen werden. Anstatt wie empfohlen innerhalb einer Stunde vor einer Mahlzeit, schlucken viele Patienten die Tabletten nach dem Essen oder vor dem Schlaf. Die Einnahme „zur Nacht“ ist bei PPI in der Regel wenig sinnvoll, da die Protonenpumpe im Schlaf normalerweise gar nicht arbeitet, erklärte Prof. Miehlke.

Ist die korrekte Einnahme sichergestellt, kann die Dosis auf die tägliche Maximalmenge erhöht und zudem aufgeteilt werden. Der Wechsel auf ein anderes PPI führt mitunter ebenfalls zum Erfolg. Bringt auch das keine Linderung, verspricht eine Add-on-Therapie mit einem Alginat Hilfe. Dessen Wirkprinzip setzt an der postprandialen Säuretasche an, die sich häufig nach der Mahlzeit oberhalb des Speisebreis bildet. Das Alginat sorgt hier für einen mechanischen Schutz. In Studien wurde gezeigt, dass sich durch die Alginat­therapie bei vielen Patienten mit persistierenden Refluxsymptomen eine Besserung erreichen lässt.

Bleiben alle Maßnahmen erfolglos, ist spätestens jetzt eine funktionelle Diagnostik mit Endoskopie, Manometrie und pH-Monitoring indiziert, betonte der Experte. Lässt sich kein Reflux nachweisen, was einen nicht geringen Teil der Patienten betrifft, hilft eventuell eine Neuromodulation mit niedrig dosierten Antidepressiva weiter.

Bei Hiatushernie die Operation erwägen

Liegt wirklich ein Reflux vor, kann bei Nachweis einer Hiatushernie eine Operation in Erwägung gezogen werden. Goldstandard ist nach wie vor die laparoskopische Fundoplikatio. Wird ein solcher Eingriff ohne vorangegangene funktionelle Diagnostik durchgeführt und treten dabei Komplikationen auf, kann das als Kunstfehler gewertet werden, warnte Prof. Miehlke.

Eine neue Option ist die elektrische Stimulation des unteren Ösophagussphinkters durch eine eingelegte Sonde. Laut den Daten eines prospektiven Registers aus 15 Zentren mit 215 Patienten benötigten 70 % derjenigen mit einem solchen „Schrittmacher“ und mindestens einer Nachuntersuchung keine PPI mehr.

Auch wenn Langzeiterfahrungen noch fehlen, hält Prof. Miehlke diese Therapie für vielversprechender als das mitunter propagierte Einsetzen eines Magnetrings um den Ösophagus. Denn bei dieser Methode gebe es Berichte über Fibrosen und Perforationen, und er habe grundsätzlich kein gutes Gefühl bei Fremdkörpern in diesem sensiblen anatomischen Bereich.