Therapielücken beim Reflux schließen

Refluxkrankheit, wir erinnern uns: zwei klinische Manifestationen, extraösophageale vs. ösophageale Syndrome. Findet man bei letzteren zusätzlich zu den Sym­ptomen endoskopische Läsionen in der Speiseröhre, handelt es sich um eine erosive Refluxkrankheit (ERD). Ohne Läsionen spricht man von der nicht-erosiven (NERD) Variante. Mit rund 70 % tritt die NERD deutlich häufiger auf als die ERD (30 %), weiß Professor Dr. Wolfgang Fischbach, Medizinische Klinik III, Gastroenterologie und Interventionelle Endoskopie, Klinikum Aschaffenburg-Alzenau, zu berichten.

In der Behandlung können Ärzte prinzipiell drei Karten ausspielen:

• Allgemeinmaßnahmen wie Gewichtsreduktion, keine großen und späten Mahlzeiten, Rauchstopp,
• medikamentöse Therapie mit optionaler Akuttherapie, als Dauertherapie oder Bedarfsmedikation,
• ggf. Antirefluxoperation.

Innerhalb der Pharmakotherapie stehen Protonenpumpeninhibitoren (PPI) im Mittelpunkt. Sie gelten als Mittel der Wahl, ob in der Akut- oder Erhaltungstherapie. Laut aktueller S2k-Leitlinie muss nicht bei allen Patienten mit typischem Refluxsyndrom vor einer Akuttherapie zwingend eine Endoskopie erfolgen. Auch bei unbekanntem endoskopischem Befund ist eine empirische Behandlung mit PPI in Standarddosis über vier Wochen möglich, so Prof. Fischbach.

Viele routinemäßige Screenings sind entbehrlich

Der Gastroenterologe hält die Medikamente für eine sichere und wirksame Behandlungsmethode. Trotzdem diskutieren Experten seit Jahren über potenzielle Risiken der PPI. In jüngsten Studien untersuchten Forscher daher Zusammenhänge zwischen den Hemmern und Knochenfrakturen, Demenz, Niereninsuffizienz oder Mangelerscheinungen (Vitamin B₁₂, Eisen, Magnesium). Eine Kausalität fanden sie dabei nicht. Auch die US-amerikanische Fachgesellschaft für Gastroenterologie (AGA) sprach sich diesbezüglich für die PPI aus. Indikationsgerecht angewendet, nutzen diese mehr, als dass sie schaden. Entbehrlich schätzt die AGA routinemäßige Screenings der Knochendichte, der Kreatinin-, Magnesium- oder Vitamin-B₁₂-Serumspiegel ein. Supplimieren mit Kalzium, Vitamin B₁₂ oder Magnesium sei ebenfalls nicht erforderlich.

Bleibt die Frage, welche therapeutischen Alternativen zur Verfügung stehen, wenn die PPI einmal nicht ausreichend wirken. In einer Studie mit 333 Patienten (mittlere Behandlungsdauer 6,4 Jahre) gaben immerhin 46 % an, an mindes­tens zwei Tagen pro Woche unter Refluxsymptomen zu leiden. Prof. Fischbach­ rät dazu:

• die Therapietreue zu überprüfen,
• die Dosis zu steigern oder auf ein anderes PPI zu wechseln,
• ggf. eine Antireflux-OP oder
• andere medikamentöse Strategien zu verfolgen.

Alginat um das 4,4-Fache besser als Antazidum

In Sachen Add-on hätten sich in den letzten Jahren Alginate hervorgetan, so der Experte. Ungenügende PPI-Effekte können durch die postprandiale Säuretasche, die auf dem Speisebrei liegt, verursacht werden. Dies lässt sich mechanisch durch Alginat blockieren. Das Salz der Alginsäure bildet eine Schutzschicht, die auf der Oberfläche des Nahrungsbreis „schwimmt“ und so den Kontakt zwischen Mageninhalt und Speiseröhre unterbindet. Auf diese Weise beugt sie einem Reflux vor.

Daten einer Metaanalyse stützen die Effektivität von Alginat. Demnach wirkt das Medikament um das 4,4-Fache besser als Antazidum bzw. Placebo. Für PPI plus Alginat finden andere Studien zudem signifikant höhere Ansprechraten als unter der Kombi Inhibitoren und Placebo.

Quelle: Vortrag „PPI bei GERD nicht wirksam, nicht vertragen oder nicht gewünscht – Neue Perspektiven - Neue Ansätze“, Medical-Tribune- CME-Fortbildung unterstützt durch Reckitt Benckiser