Diagnose und Therapie der chronischen Rhinosinusitis
Die Beschwerden können meistens durch Nasenspray mit Steroiden behandelt werden.
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Gezielt nachfragen lohnt sich, denn schon Symptome verraten viel über die Ursache: So ist die alternierende Nasenblockade typisch für eine mukosale Entzündung. Ein einseitig verstopftes Riechorgan weist dagegen auf ein strukturelles Problem hin (z.B. Septumdeviation, Polyp, Tumor). Die Kombination beider Formen ist ebenfalls möglich, erinnert das Team um Alison Carter vom Royal National Throat Nose and Ear Hospital, London.
Hormonelle Veränderungen als potenzielle Auslöser
Bei der bilateralen Rhinorrhö deutet ein mukopurulentes Sekret auf eine infektiöse Ursache hin, ein klares Sekret ist eher vasomotorisch oder allergisch bedingt. Für eine Allergie sprechen auch Juckreiz, vermehrtes Niesen und verstärkte okuläre Sekretion. Explizit fragen sollte man nach einer Atopie oder einem Asthma in der Vorgeschichte, ebenso nach (passivem) Nikotinkonsum und beruflichen Triggern.
Hormonelle Veränderungen wie Menstruation, orale Kontrazeption und Hypothyreose können ebenfalls nasale Symptome auslösen. Außerdem sollte man immer Medikamente als Übeltäter ausschließen. Der Missbrauch von abschwellenden Nasentropfen wird in der Regel erst auf Nachfrage eingeräumt. Auch NSAR, Antihypertensiva, Antidepressiva und Sedativa können zu einer chronischen Rhinitis führen.
Schließlich gilt es aufmerksam auf Warnsignale zu achten. Bei orbitalen und neurologischen Komplikationen besteht immer ein Notfall. Aber auch die anderen Red-Flags (s. Kasten) sind ernst zu nehmen. Bleibt die Ursache unklar, muss der Patient zum HNO-Kollegen.
Alarmstufe Rot in der Nase
Ernst zu nehmende Warnzeichen:
- einseitige Beschwerden
- Kakosmie (Fehlriechen)
- anhaltende Krustenbildung
- Nasenbluten
- orbitalen Komplikationen (periorbitales Ödem oder Erythem, reduzierter Visus, Doppelbilder, Augenmuskellähmung etc.)
- neurologischen Komplikationen (ausgeprägte frontale Kopfschmerzen oder Schwellung, Meningismus, fokale neurologische Zeichen)
Zur klinischen Untersuchung gehört die anteriore Rhinoskopie, leicht durchführbar mit dem Otoskop. Sie ermöglicht z.B. die Einschätzung von Septumdeviationen. Die Nasenmuscheln sind normalerweise rosa oder rötlich gefärbt und druckschmerzhaft. Nasenpolypen ähneln dagegen eher einer geschälten Weintraube und sind bei Berührung nicht schmerzhaft.
Die Diagnose „chronische Rhinosinusitis“ kann gestellt werden, wenn mindestens zwei Symptome zwölf Wochen oder länger anhalten – eines davon sollte nasale Obstruktion oder Sekretion sein, schreiben die britischen Kollegen. Hyposmie und Gesichtsschmerz gelten als sekundäre Symptome.
Nasenspray mit Steroiden geht immer
Behandelt wird die chronische Entzündung primär mit einem steroidhaltigen Nasenspray (z.B. mit Mometason oder Fluticason). Bei mangelnder Wirkung setzen die Autoren auf Nasentropfen mit Fluticason oder Beclometason. Bleibt der Effekt aber ganz aus, überweist man besser direkt zum HNO-Arzt. Ist die Genese allergischer Natur bietet sich in erster Linie ein nasales Steroid, allein oder in Kombination mit einem oralen Antihistaminikum, an. Mittel der 2. Wahl ist ein Nasenspray mit Fluticason und Azelastin.Regelmäßig und in Richtung ipsilaterales Ohr sprühen
Unabhängig von der Ätiologie müssen die Patienten das Nasenspray regelmäßig anwenden – nicht nur bei Bedarf. Außerdem ist die korrekte Technik wichtig: Die Öffnung des Applikators zeigt in Richtung ipsilaterales Ohr (weg vom Nasenseptum). Eine besonders schonende Therapie, die auch mit Steroiden kombiniert werden kann, ist die Nasenspülung mit Kochsalzlösung. Dabei gilt, erst spülen, dann sprühen. Haben Patienten bilaterale Nasenpolypen, empfehlen die Autoren primär eine „medikamentöse Entfernung“ mit oralem Prednisolon (0,5 mg/kgKG über 5–10 Tage) – gefolgt von einer Therapie mit Nasentropfen. Spricht die chronische Rhinosinusitis nicht innerhalb von drei Monaten auf die medikamentöse Therapie an, plädieren die Autoren für eine Überweisung zum Fachkollegen. Dieser kann ggf. eine operative Sanierung durchführen, die zumindest das Abflussproblem löst.Quelle: Carter A et al. BMJ 2019; online first
