Hormonelle Verhütung: Kontrazeptiva mit geringem Thromboserisiko bevorzugen
Hat eine Patientin zwei oder mehr Risikofaktoren, sollte die Wahl auf eine „Minipille“ fallen.
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Junge Frauen sind nicht gerade eine Patientengruppe, die für Venenthrombosen bzw. Lungenembolien bekannt ist. Je nach Zusammensetzung können aber orale, insbesondere kombinierte, hormonelle Antikonzeptiva dieses Risiko etwa verdoppeln bis vervierfachen. Ähnliches gilt auch für Vaginalring, Dreimonatsspritze und Pflaster. Gestagen-Monopräparate dagegen beeinflussen das Thromboserisiko nicht wesentlich.
Als Mechanismus vermuten Wissenschaftler, dass das jeweilige Gestagen die Östrogenkomponente, meist Ethinylestradiol, hemmt. Für Desogestrel etwa ist bekannt, dass es die Konzentration von Gerinnungsfaktoren – und damit die Thromboseneigung – erhöht und die von Protein S vermindert. Das erklärt auch den scheinbaren Widerspruch, dass einerseits Gestagene die häufigeren Thrombosen verantworten, andererseits aber Gestagenmonopillen als unbedenklich gelten. Präparate, die statt Ethinylestradiol Estradiol oder Estradiolvalerat enthalten, nehmen wohl eine Sonderstellung ein: Sie rezirkulieren in geringerem Maß durch die Leber, sodass sie die Gerinnung nicht so stark aktivieren.
Grundsätzlich sollte man bei Kombinationsmedikamenten solche mit Gestagenen bevorzugen, die ein geringes Thromboserisiko mit sich bringen. Das gilt für die Präparate der zweiten Generation – also Levonorgestrel, Norethisteron und Norgestimat gilt (Evidenzgrad 2-). Drospirenon, Gestoden und Desogestrel bergen hingegen ein größeres Risiko. Vor dem Verschreiben muss man natürlich das individuelle Thromboserisiko unabhängig von der Antikonzeption einschätzen (s. Kasten).
Diese Faktoren steigern das Risiko für Venenthrombosen
- Alter > 35 Jahre
- BMI > 35 kg/m2
- Bettlägerigkeit bzw. geplante OP, nach der die Betroffene vermutlich einige Zeit flachliegt
- Nikotinkonsum
- Eigen - und Familienanamnese für Thrombose, venöse Thromboembolie und/oder asymptomatische Thrombophilie
Besonders kritisch wird es, wenn zwei oder mehr Faktoren zusammenkommen. Ist das Thromboserisiko erhöht, sollten Betroffene auf ein kombiniertes Verhütungspräparat verzichten. „Minipillen“, die nur ein Gestagen enthalten, sind dagegen zulässig (Evidenzgrad 2++).
Kupferspirale nicht unter Antikoagulation einsetzen
Andererseits raten die Experten keinesfalls eine laufende Schwangerschaftsverhütung aufgrund einer geplanten OP kurzfristig abzusetzen, denn eine ungeplante Schwangerschaft ist auch nicht Sinn der Sache und kann zu Komplikationen führen. Betroffene mit mittlerem bis hohem Risiko erhalten in der Klinik ohnehin eine medikamentöse Thromboseprophylaxe. Anders sieht die Lage aus, wenn Frauen von Thrombosen in ihrer Eigenanamnese berichten: Sie sollten keine Östrogen-Gestagen-Kombi erhalten, wenn sie nicht zusätzlich Medikamente zur Gerinnungshemmung einnehmen (Evidenzgrad 2++). Auch hierbei gilt wieder: Gestagen-only-Pillen und Levonorgestrel- oder Kupferspirale sind mögliche Alternativen. Letztere sollte jedoch erst nach der Antikoagulation eingesetzt werden, um das Blutungsrisiko zu reduzieren. Gestagenmonopräparate empfehlen sich auch im Hinblick darauf, dass Betroffene sie nach Ende der Antikoagulation – die ja normalerweise nicht unbegrenzt läuft – problemlos weiternehmen können. Eine Kombi muss dagegen spätestens sechs Wochen vor dem Stopp der Gerinnungshemmer abgesetzt und auf eine östrogenfreie Empfängnisverhütung umgestellt werden. Für die Kombipräparate wiederum spricht, dass sie überstarke Regel- bzw. Abbruchblutungen eindämmen können. Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva erhöhen auch die Gefahr von arteriellen Thrombosen im Herz- und Hirnkreislauf und damit von ischämischen Insulten und Myokardinfarkten (Evidenzgrad 2-).Mindestens alle sechs Monate den Blutdruck kontrollieren
Insbesondere Frauen mit weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren, z.B. Zigarettenrauchen oder Hypertonie (≥ 140/90 mmHg) sollten keine östrogenhaltigen Antikonzeptiva verwenden. Generell gilt: Mindestens alle sechs Monate den Blutdruck zu kontrollieren, ist ein Muss.Quelle: S3-Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung, AWMF-Register-Nr. 015/015, www.awmf.org
