Aktinische Keratosen verschwinden mit Kälte, Laser und Gel

Die Zahlen für die Progression einer aktinischen Keratose (AK) zum Plattenepithelkarzinom schwanken in der Literatur zwischen 0,03 % und 20 % pro Läsion und Jahr. Die Präkanzerose weist aber auch hohe Spontanremissionsraten von 15–63 % auf, schreiben Professor Dr. Carola Berking von der Klinik für Dermatologie und Allergologie am Klinikum der Universität München und ihre Kollegen.

Ob eine aktinische Keratose therapiert werden muss, richtet sich nach klinischem Bild, Risikofaktoren (z.B. Immunsuppression, kumulative UV-Exposition, Anzahl der Läsionen), Komorbiditäten, Lebenserwartung und Patientenwunsch. Für selbst applizierbare und lang dauernde Interventionen bedarf es außerdem einer guten Adhärenz und Fähigkeit der korrekten Anwendung.

Fällt die Entscheidung für eine Behandlung, sollte bei einer Feldkanzerisierung (Areal mit mehreren aktinischen Keratosen im Umkreis sichtbarer, UV-bedingter Hautschäden) in der Regel nicht nur eine läsionale, sondern eine feldgerichtete Therapie erfolgen, ggfs. vor oder nach der Versorgung einzelner Herde. Generell stehen zwei Verfahrensweisen zur Verfügung: ablative und topische arzneimittelgestützte.

Ablative Verfahren

Die Kryochirurgie zerstört Gewebe lokal durch den gezielten Einsatz von Kälte. 15–60 Sekunden werden die Läsionen Temperaturen von unter -25 °C ausgesetzt, bis sich eine weißliche Reifung zeigt. Isolierte oder therapierefraktäre Areale kann man auch mehrfach behandeln. Die Methode geht schnell, lässt sich leicht und meist ohne örtliche Betäubung anwenden. Infrage kommt sie für Immunkompetente mit einzelnen oder multiplen aktinischen Keratosen der Grade I–III nach Olsen. Zu den Nebenwirkungen gehören Schmerzen, Blasenbildung, Depigmentierungen, Narben oder Blutungen.

Für die gleiche Indikation und zudem bei Feldkanzerisierung eignen sich ablative Lasersysteme. Eine genaue, schnelle und streng begrenzte Vaporisation von Gewebe gelingt z.B. mit dem ablativen Erbium: YAG- und CO₂-Laser. Die Therapie kann Erytheme, Ödeme, Krusten, Irritiationen, Juckreiz und Schmerz verursachen. Keine Empfehlung gibt es für chemische Peelings und die Dermabrasio.

Topische Verfahren

Diclofenac-Natrium 3 % in Hyaluronsäure 2,5 % Gel sollte man laut Leitlinie Menschen mit gesundem Immunsystem und einzelnen/multiplen aktinischen Keratosen der Grade I–II sowie im Falle einer Feldkanzerisierung anbieten. Das Topikum wirkt vor allem über die Hemmung der Cy­clooxygenase-2 antitumoral. Betroffene tragen das Gel zweimal täglich über höchstens zwölf Wochen auf. In dieser Zeit sollten sie UV-Strahlung meiden. Als Nebenwirkungen treten häufig lokale Hautreaktionen auf, darunter Kontaktdermatitis, Erythem, Schmerzen oder Blasen.

Antimetabolit schädigt auch gesunde Keratinozyten

Das Zytostatikum 5-Fluorouracil (FU) agiert als Antimetabolit. Proliferativ aktive Zellen schaltet es damit eher aus, aber es schadet auch normalen Keratinozyten. 5-FU ist in Deutschland als 5%ige Creme für eine maximale Fläche von 500 cm² zugelassen. Die Anwendung erfolgt zweimal täglich über maximal vier Wochen. Nach 1–2 Wochen zeigen sich erste Effekte wie Rötungen oder Erosionen. Empfohlen wird diese Zubereitung für einzelne und multiple aktinische Keratosen der Grade I–II sowie zur feldgerichteten Therapie. Die Nebenwirkungen ähneln denen des Laserverfahrens (Erythem, Ödem, Krusten, Schmerz, Irritationen und Juckreiz).

Photodynamische Therapie dauert nur zwei bis drei Tage

Eine Alternative bietet die Kombination aus 0,5%igem 5-Fluorouracil mit Salicylsäure 10 % für Keratosen der gleichen Grade und Feldkanzerisierung bei Immunkompetenten. Die keratolytische Wirkung der Salicylsäure verstärkt den zytostatischen Effekt von 5-FU. Das Areal sollte sich bei diesem Duo auf 25 cm² beschränken, die Behandlungsdauer auf zwölf Wochen bei einmal täglicher Applikation.

Allein dem feldgerichteten Einsatz dienen Ingenolmebutat und die photodynamische Therapie (PDT). Das zur chemischen Gruppe der Dipertene zählende Inge­nolmebutat induziert vermutlich direkt einen Zelltod und induziert zudem eine lokale Entzündung. Für Gesicht und Kapillitium steht es als Gel in 0,015%iger Konzentration für den Einsatz über drei aufeinanderfolgende Tage zur Verfügung, für Stamm und Extremitäten in 0,05 % für zwei Tage. Diese sehr kurze Dauer erleichtert das Vorgehen bei Patienten mit eingeschränkter Adhärenz oder Schwierigkeiten, Präparate selbst anzuwenden.

Behandlung mit Tageslicht setzt bestimmtes Wetter voraus

Lokale Nebenwirkungen sind immer zu erwarten und umfassen Erythem, Erosion, Krusten, Schwellungen, Bläschen oder Pusteln. Sie setzen wenige Tage nach der ersten Gabe ein, erreichen ihr Maximum oft eine Woche nach Behandlungsende und klingen nach 2–4 Wochen wieder ab.

Die photodynamische Therapie kann konventionell mit 5-Aminolävulinsäure oder deren Methylester (5-ALA bzw. MAL) erfolgen. Die lichtsensibilisierenden Substanzen reichern sich selektiv in den atypischen Keratinozyten an. Nach Aktivierung durch Licht entstehen reaktive Sauerstoffspezies, die den Zellen den Garaus machen. Rötungen, Brennen und Schmerzen können dabei auftreten.

Seit 2015 besitzt zudem die MAL-PDT mit Tageslicht (zwei Stunden Exposition) eine Zulassung. Empfohlen wird sie feldgerichtet für nicht-pigmentierte, einzelne oder multiple aktinische Keratosen Grad I–II sowie bei Feldkanzerisierung in Gesicht und Kapillitium von Immunkompetenten. Dafür müssen natürlich die Wetterbedingungen stimmen (Außentemperatur > 10 °C, wolkenloser bis bedeckter Himmel, kein Regen).