Axiale Spondyloarthritis auch bei fehlenden radiologischen Befunden möglich

Lange Zeit forderten die Leitlinien der Fachgesellschaften für die Diagnose den Nachweis entzündlicher Veränderungen in den Iliosakralgelenken im Routineröntgenbild. Mittlerweile herrscht Einigkeit darüber, dass eine Subgruppe von Kranken existiert, die zwar typische Symptome und klinische Befunde der Spondyloarthritis aufweist, aber eben (noch) keine radiologischen Anzeichen. Das bezeichnet man heute als nicht-radiologische axSpA. Dementsprechend wurde die Klassifikation ergänzt: Die Krankheit gilt heute bei dominierender axialer Manifestation – chronischer Rückenschmerz über mehr als 3 Monate, Beginn vor dem 45. Lebensjahr – als gesichert, wenn

• im Nativröntgen eine Sakroiliitis plus mindestens ein weiteres der genannten Charakteristika vorliegt oder
• ein Patient HLA-B27-positiv ist und mindestens zwei weitere Charakteristika aufweist.

Hängen Sie sich aber nicht zu sehr an den einzelnen Klassifikationen auf, empfehlen die Autoren – sie sind zwar hilfreich und etwa für klinische Medikamentenstudien unverzichtbar. Ansonsten spielt aber der Patient mit seiner individuellen Symptomatik die Hauptrolle, wenn es um Diagnosen und Differenzialdiagnosen geht.

MRT zeigt schon früh entzündliche Prozesse

Die Magnetresonanztomographie hat sich zum wichtigen Hilfsmittel gemausert, denn es zeigt schon früh entzündliche Veränderungen. Das erlaubt oftmals den Beginn einer wirksamen Therapie, bevor der Kranke erst eine Odyssee durchlaufen muss. Und in dieser Richtung lässt sich mittlerweile einiges machen. Die Schmerzen behandeln Sie am besten mit NSAR – wobei sich die positive Wirkung der Substanzen kaum unterscheidet. Einige Experten empfehlen Physiotherapie und regelmäßiges körperliches Training, aber darüber streiten sich die Fachleute noch – am besten probieren Sie mit Ihrem Patienten aus, ob es ihm guttut. Glukokortikoide gehören dagegen nicht ins Instrumentarium, denn die langfristig notwendigen hohen Dosen führen zu massiven Nebenwirkungen. Ähnliches gilt für die konventionellen DMARD* wie Sulfasalazin oder Hydroxychloroquin – allerdings weil sie hier nicht helfen. Neben den nicht-steroidalen Antirheumatika stellen TNF-α-Blocker einen wichtigen Teil des Medikamentenplans dar, z. B. Adalimumab oder Infliximab. Sie haben sich vor allem bei radiologischer SpA bewährt­. Als man 2005 entdeckte, welche zentrale Rolle der Interleukin(IL)-17-Interleukin-23-Signalweg bei der Entzündungsreaktion der Spondyloarthritis spielt, hielt man eine neue Behandlungsära für gekommen: Einfach Inhibitoren für diese Moleküle entwickeln, und schon ist die Entzündung vergessen.

IL-17-Blocker wirken wohl besser als IL-23-Inhibitoren

Doch die bisher verfügbaren Hemmer von IL-23 wirken nicht auf die axialen Symptome. Experten zerbrechen sich derzeit die Köpfe über den Grund. Bessere Erfolge zeigen Blocker von IL-17, wie Secukinumab oder Ixekizumab, sie wirken ähnlich gut wie TNF-α-Antagonisten. Die Pipeline der Hersteller ist noch mit weiteren Kandidaten gefüllt, die an anderen Stellen der inflammatorischen Kaskade angreifen sollen, etwa an den verschiedenen Januskinasen. Aber auch die Hemmung von Wachstumsfaktoren (etwa GM-CSF) ist im Gespräch. Und schließlich greifen IL-17-Hemmer teils an unterschiedlichen Subunits des Interleukins an, die wiederum in verschiedene Zellen und Geweben vorkommen. Eine noch individuellere Therapie scheint damit möglich.

* disease-modifying anti-rheumatic drugs

Quelle: Ritchlin C, Adamopoulos IE. BMJ 2021; 372: m4447; DOI: 10.1136/bmj.m4447