Weder Lungen-Tbc noch Pneumonie – wenn Symptome und Befunde falsche Fährten legen

Der Fall eines 33-jährigen Nichtrauchers verdeutlicht, wie groß die Symptomschnittmenge von völlig unterschiedlichen Erkrankungen sein kann. Als sich der Mann vorstellt, hat er bereits seit einigen Tagen Fieber bis 39,6 °C und er hustet Blut.

Der daraufhin veranlasste Röntgenthorax zeigt u.a. Hohlraumbildungen in beiden Lungenoberlappen, die an Tuberkulose denken lassen – der Patient wird stationär isoliert. Die Entzündungsparameter weisen ebenfalls auf eine Infektion hin: Es gibt eine Leukozytose mit Neutrophilie, das CRP liegt bei 440 mg/l und die Blutsenkungsgeschwindigkeit erreicht 81 mm/h.

Anamnestisch berichtet der Patient über wiederholte Atemwegsinfekte in den letzten zwölf Monaten und ein vorbestehendes allergisches Asthma bronchiale.

Die um ein Thorax-CT erweiterte Bildgebung zeigt u.a. einschmelzende, dickwandige Kavitäten (zwischen 2,5 und 4,6 cm Durchmesser) mit vergrößerten mediastinalen und perihilären Lymphknoten. Der Tbc-typische CT-Befund, das „Tree-in-Bud-Phänomen“, fehlt jedoch. Da der Mann zudem kein Risikoprofil aufweist, wird die Arbeitsdiagnose Tuberkulose verworfen, schreiben Dr. Jan-Philipp Gutowski, Medizinische Klinik und Forschungszentrum Borstel, und Kollegen.

Antibiotische Therapie scheitert gleich doppelt

Bioptisch finden sich vielmehr Hinweise auf eine teils eitrige Bronchopneumonie mit fokalen Zellatypien ohne ausreichende Malignitätskriterien. Die serologische Autoimmundiagnostik ist ebenfalls unauffällig und die Lavage zeigt keine Hinweise auf Tuberkuloseerreger. Insgesamt sprechen die Befunde für eine beidseitige, einschmelzende Pneumonie.

Die antibiotische Therapie mit Moxifloxacin führt klinisch und laborchemisch zur deutlichen Besserung, was sich in der radiologischen Verlaufskontrolle über die folgenden sechs Monate bestätigt. Die Infiltrate bilden sich teilweise zurück, gleichzeitig reduzieren sich Durchmesser und Wanddicke der Kavitäten.

Doch es kommt erneut zu Fieber, Leukozytose und CRP-Anstieg. Die daraufhin veranlasste antimikrobielle Therapie, diesmal mit Azithromycin, führt erneut zur klinischen Besserung – Allgemeinbefinden und Belastbarkeit bleiben jedoch beeinträchtigt.

Schließlich sucht der Patient weitere fachärztliche Hilfe: Ein zweites Thorax-CT zeigt neue, gefäßassoziierte und teils einschmelzende Noduli, vor allem in beiden Lungenoberlappen. Teils unverändert, teils größenprogredient erscheinen die vorbestehenden Kavitäten. Auch Infiltrate lassen sich weiterhin nachweisen. Bei der daraufhin veranlassten stationären Diagnostik wird ein pulmonales Adenokarzinom festgestellt. Die weitere Suche nach einem anderen Primarius fällt negativ aus. Der Tumor wird dem Stadium cT4N0M1a UICC IV A zugeordnet.

Retrospektiv betrachtet sind die Episoden mit klinischer Verschlechterung, Fieber und deutlich erhöhten Entzündungszeichen am ehesten als Superinfektion zu werten, kommentieren Dr. Gutowski und seine Kollegen. Bei dem 33-jährigen Nichtraucher scheint angesichts der initialen Befundkonstellation die Diagnose eines pulmonalen Adenokarzinoms zwar nicht sehr wahrscheinlich, dennoch müssen bei rezidivierenden und untypischen Infektionen auch maligne Erkrankungen als zugrunde liegende Ursache bedacht werden.

Quelle: Gutowski JP et al. Hamburger Ärzteblatt 2019; 73: 30-31 © Hamburger Ärzteverlag, Hamburg