Die Versorgung der rund sieben bis acht Millionen Diabetiker und auch der Folgekomplikationen verlagert sich zunehmend in den ambulanten Bereich. Das können die Schwerpunktpraxen alleine gar nicht stemmen, erklärte Privatdozent Dr. Alin­ Stirban­, Abteilung Innere Medizin, Diabetologie und Endokrinologie am Schön Klinikum Nürnberg-Fürth.

Bei jedem Zweiten stehen die Chancen 50:50

Wenn Ihnen die Zeit fehlt, den Patienten gründlich anzuschauen, besteht die Gefahr, dass z.B. Wunden am Fuß unentdeckt bleiben, die der Betroffene selbst nicht spürt. Denn dass jemand keine neuropathie­typischen Symptome schildert, heißt nicht unbedingt, dass die Neuronen gesund sind. Zwei Zahlen machen die Dimension des Problems deutlich: Jeder zweite Diabeteskranke entwickelt eine sensomotorische Polyneuropathie, davon verlaufen 50 % schmerzhaft. Sie können also davon ausgehen, dass bei jedem Diabetiker, der vor Ihnen sitzt, die Chance fifty-fifty steht, dass er eine periphere Neuropathie (PNP) hat.

„Bei mehr als 20 % finden Sie schon im prädiabetischen Stadium Zeichen einer Neuropathie“, so der Diabetologe. Deshalb muss jeder mit Typ-2-Diabetes bei Diagnosestellung zum ersten Mal gescreent werden und dann jährlich. Beim Typ-1-Diabetiker kann man sich nach der Diagnose mit der ersten Untersuchung fünf Jahre Zeit lassen, dann wird es aber Zeit. Das gilt auch für junge Patienten! „Die diabetische Polyneuropathie kennt keine Altersgrenzen“, betonte Dr. Stirban.

Screenen soll der, der die Diagnose stellt. Wer sich dazu nicht berufen fühlt, sollte weitere Schritte zumindest in die Wege leiten. Ein Kollege etwa, der nicht am DMP* Diabetes teilnimmt, kann den Patienten an einen Diabetologen überweisen.

Fürs Screening reichen zwei Instrumente plus Anamnese – die Frage nach Schmerzen oder Missempfindungen in Armen und Beinen, vor allem abends oder nachts. Mittels Stimmgabel lässt sich das Vibrationsempfinden, also die großen Nervenfasern, prüfen, mittels Tip Therm die Temperatursensibilität und damit die kleinen Fasern, so der Referent. Stimmgabel und Monofilament zu kombinieren hält Dr. Stirban für wenig sinnvoll, weil durch beide die großen Nerven geprüft werden. Wenn einer der beiden Tests positiv ist, erfolgt eine eingehende Diagnostik.

Ist die PNP diagnostiziert, fängt die Detektivarbeit erst an. Denn nicht jede Neuropathie ist beim Diabetiker eine diabetische Polyneuropathie. Fragen sollten Sie vor allem nach dem Alkoholkonsum. Daneben kommen aber auch eine Reihe anderer Ursachen in Betracht, angefangen von Niereninsuffizienz, Vitamin-B12-Mangel und pAVK bis hin zu Paraproteinämien und Hypothyreose. Letztlich ist die diabetische PNP eine Ausschlussdiagnose.

Vor der Schuhverordnung die Akzeptanz klären

Das DMP sieht eine regelmäßige, sys­tematische Kontrolle der Füße, aber auch des Schuhwerks des Patienten vor. „Sogar die Krankenkassen haben verstanden, dass man so Amputationen vermeidet“, meinte Dr. Stirban. Schlecht sitzende Schuhe gelten übrigens als Hauptursache für das diabetische Fußsyndrom. Viele Kollegen denken nicht daran, dass sie Diabetikern eine podologische Behandlung und sogar geeignete Schuhe verordnen können. Allerdings entspricht das Schuhwerk nicht unbedingt dem modischen Empfinden jedes Patienten. Vor der Verordnung sollten Sie also die Akzeptanz sichern.

* Disease-Management-Programme