Fütterstörung
Ess-/Fütter- und Schluckstörungen treten im Säuglings- und Kleinstkindalter sehr häufig auf. Bis zu 25 % aller Kinder dieser Altersgruppe können betroffen sein, von den Frühgeborenen sind es bis zu 40 %. In den ersten Lebensmonaten berichten 97 % der Eltern über vorübergehende Fütter- bzw. Essstörungen, die sich aber in der Regel im Alter von sechs Monaten gelegt haben.
Die Fütter- oder Essstörung bezieht sich dabei definitionsgemäß auf eine Nahrungsverweigerung oder Verhaltensauffälligkeiten bei der Nahrungsaufnahme wie eine selektive und/oder einseitige Nahrungspräferenz oder inadäquate Essgewohnheiten.
Die Schluckstörung stellt eine Beeinträchtigung der oralen, pharyngealen oder ösophagealen Schluckphase dar. Dabei ist zu bedenken, dass die Entwicklung des Essens und Schluckens ein komplexer Prozess mit Beteiligung von über 30 Muskelpaaren ist, der normalerweise bis zum 4. Lebensjahr perfektioniert wird. Etwa im Alter von drei Jahren ist das Milchgebiss mit 20 Zähnen komplett, sodass eine gute Nahrungszerkleinerung erfolgen kann.
Ess- Fütter- und Schluckstörungen sind im Säuglings und Kleinkindalter schwer voneinander abzugrenzen Die Ursachen sind dabei sehr vielfältig. Neben anatomischen Fehlbildungen können spezifische angeborene oder erworbene komplexe neuromotorische Erkrankungen, aber auch Entwicklungsretardierungen und Verhaltensstörungen zu Fütter- und Essstörungen beitragen. Schweregrad und Dauer werden meistens durch zusätzliche Erkrankungen beeinflusst.
Bei einer Fütter- und Essstörung verweigern (oder reduzieren) die Kinder die Nahrungsaufnahmen durch Abwehrreaktionen wie Wegdrehen des Kopfes, Mund zukneifen, Nahrung nicht schlucken oder ausspucken – hinzu können motorische Unruhe, Weinen, Schreien oder kindliche Ablenkungsversuche kommen.
Weitere Symptome können sein:
- deutlich verlängerte Mahlzeitendauer
- zu geringe Nahrungsaufnahme
- wählerisches Essverhalten
- verzögerte Entwicklung des selbstständigen Essens
- seltener Rumination und Erbrechen
Bei den Schluckstörungen wird zwischen oralen, pharyngealen oder ösophagealen Schluckstörungen unterschieden.
Orale Schluckstörung
- Pseudeohypersalivation („drooling“) durch insuffizienten Speicheltransport
Pharyngeale Schluckstörung
- Speiseresiduen im Bereich des Pharynx (z.B. im Sinus piriformis oder Vallcula)
- Gefahr der Penetration und Aspiration (vor allem bei inadäqauten Schutzreflexen)
Ösophageale Schluckstörung
- Regurgitation jenseits des ersten Lebensjahres
- Fremdkörpergefühl
- Refluxschmerzen
- körperliche Anspannung und Unwohlsein
Bei chronischen Ess- Fütter- und Schluckstörungen besteht die Gefahr einer Malnutrion mit Gedeihstörungen und Dehydrierung und den daraus entstehenden Folgezuständen. Die vermehrte Stressbelastung wähend der Mahlzeiten kann zudem zu längerfristigen Interaktionsstörungen zwische Kind und Bezugsperson führen.
Bei der körperlichen Untersuchung muss auf Anzeichen der Gedeihstörung und Dehydrierung geachtet werden.
Ein detaillierter körperlicher Status mit Erfassung der longitudinalen Gewichts- und Wachstumsparameter sowie der psychomotorischen, kognitiven und sprachgebundenen Fertigkeiten gehört daher zu jeder Abklärung.
Eine HNO-Untersuchung mit Schwerpunkt auf der oropharyngealen Anatomie und den oral-sensomotorischen Funktionen sollte zusätzlich erfolgen.
Der ausführlichen Anamnese mit Erfragung der bisherigen Ess- und Ernährungsgewohnheiten kommt eine hohe Bedeutung zu. Dabei sollten folgende Fragen gestellt werden:
- Welche Nahrungsmittel und Konsistenzen, kann das Kind tolerieren/essen?
- Frage nach Verschlucken, rezidivierenden Pneumonien, Stridor und Rhonchopathien
- Wie lange dauert die Mahlzeit? (regelmäßige Dauer > 30 Minuten?)
- Sind Mahlzeiten eine große Belastung für das Kind und die Betreuungspersonen? (Zwang zum Essen, Stress, Spannung?)
- Bestehen beim Kind Zeichen einer respiratorischen Dysfunktion während der Nahrungsaufnahme? (z.B. Tachypnoe, temporäre Nasenatmungsbehinderungm „kloßige“ Sprache)
- Besteht eine Gedeihstörung?
Auch eine Beobachtung des Fütterns/Essens (evtl. auch durch Videoaufnahmen von zu Hause) kann wertvolle Hinweise liefern.
Instrumentelle und bildgebende Diagnostik
Als ergänzende Untersuchungen bei speziellen Fragestellungen kommen in Frage:
Videofluoroskopie („Röntgenbreischluck-Untersuchung“)
- Beurteilung von ösophagealen Passagehindernissen, ösophagealen Mobilitätsstörungen, Hiatushernien
- keine Indikation, wenn auch Transport kleiner Speiseboli nicht möglich
- Beachtung der hohen Strahlenexposition
Fiberoptische Evaluation des Schluckens (FEES)
- Beurteilung des Schluckens bei Menschen jeden Alters
- Wertigkeit bei Säuglingen und Kleinkindern noch unklar
Videogestützte Ösophagoduodenoskopie
- bei Kindern i.d.R. in Vollnarkose
- nur sinnvoll, wenn Refluxösophagitis oder anatomische Besonderheiten der oberen Speisewege vermutet werden
Intraluminale Impedanzmessung
- bei laryngopharyngealem Reflux
24-h-pH-Metrie
- Goldstandard bei Verdacht auf GERD
Bei der Differenzialdiagnostik ist eine Vielzahl möglicher Ursachen zu bachten:
Fehlbildungen von Nasopharynx, Larynx/Trachea, Ösophagus
- Choanalatresie
- Gesichtsspalten (Lippen-/Kiefer-Gaumenspalten)
- Pierre-Robin-Sequenz
- Makroglossie
- subglottische Stenose
- Larynxtracheomalazie
- tracheösophageale Fisteln
- Ösophagusatresie, -stenose
- Gefäßring
Entzündungen der oberen Speisewege
- eosinophile Ösophagitis
- Medikamenten-assoziierte Ösophagitis
Zentrale und neuromuskuläre Dysfunktionen
- Zerebralparese
- Arnold-Chiari-Fehlbildung
- Muskeldystrophie und Myopathien
- Möbius-Syndrom
- Myasthenia gravis
- Schädel-Hirn-Trauma
- akute Hyperbilirubinämie
- degenerative Gehirnerkrankungen
- metabolische Enzephalopathien
Medikamente
- Sedativa (Benzodiazepine)
- Antiepileptika
- Analgetika (z.B. Opioide, Morphium)
- Antitumormedikamente (z.B. Alkaloide, Vincristin)-Antiemetika
- Glukokortikoide
- Butylscopolamin
- Theophyllin
- Botulinumtoxin (auch bei larynxferner Anwendung)
Genetische Ursachen
- Trisomie 21 oder 18
- Möbius-Sequenz
- Apert-Syndrom
- Prader-Willi-Syndrom
- Pierre-Robin-Sequenz
- Beckwith-Wiedemann-Syndrom
- Cri-du-chat-Syndrom
- CHARGE-Syndrom
- Treacher-Collins-Syndrom
- 22q11-Mikrodeletion
- Cornelia-de Lange-Syndrom
- Meningomyelozele mit Arnold-Chiari-II-Malformation
- Sandifer-Syndrom
Funktionelle Störungen
- oropharyngeale Hypersensibilität
- Frühgeburtlichkeit
- Langzeitbeatmung
- prä-/postnatale Gedeihstörung
- längerfristige orale Nahrungskarenz und Sondennahrung
Nahrungsverweigerung
- Nahrungsaversion
- metabolische Krankheiten (z.B. Fruktoseintoleranz)
- Nahrungsmittelallergien
- Verwahrlosung, fehlende Stimulation
- familiäre Bindungs-, Partnerstörung
- kindliche Verhaltensauffälligkeiten
Aufgrund der Komplexität wird ein interdisziplinäres Vorgehen mit Beteiligung von Pädiatern, Phoniatern/HNO-Ärzten, Kinderpsychiatern und -psychologen, Logopäden, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Ernährungsberatern empfohlen.
Wichtig ist die Einhaltung eines vertrauten Essensrituals (z.B. Essen nur am Esstisch, kindgerechtes eigenes Gschirr, vertraute Personen möglichst immer an der gleichen Tischposition etc.). Kinder mit Schluckstörungen brauchen zudem mehr Zeit bei der Nahrungsaufnahme und sehr kleine Löffelportionen.
Wichtige Regeln sind zudem:
- Unterstützung der selbstständigen Nahrungsaufnahme
- nicht zu viele verschiedene Nahrungsangebote
- reizarme Essensumgebung
- kleine Portionen (mit der Möglichkeit des Nachorderns)
- angemessen langes Sitzenbleiben des Kindes am Esstisch
- vorzeitige Mahlzeitenbeendigung nach festen, angekündigten Regeln
- positiver Verstärkung erwünschter und Ignorieren unangemessener Verhaltensweisen
- Nahrung nicht als Belohnung
Bei Gedeihstörungen oder Mangelernährung ist ein genauer Ernährungsplan mit Bestimmung der kalorischen Bedürfnisse sinnvoll. Hinzu kommen störungsspezifische physiotherapeutische und logopädische Therapien wie die funktionelle Dysphagietherapie (FDT) oder die Therapie des fasziooralen Trakts (FOTT) – evtl. ergänzt durch externe Hilfen wie spezielle Ess- und Trinkhilfen oder prothetische Hilfen.
Neben der Förderung der Mundmotorik kann auch ein allgemeines Training der motorisch-koordinativen Fähigkeiten und der allgemeinen Körperwahrnehmung hilfreich sein.
Ist eine ausreichende orale Trink- und Essensmenge nicht möglich, kann in einer Anfangsphase eine Nasogastralsonde – bei langfristig zu erwartenden Schwierigkeiten auch eine Gastrostomiesonde erforderlich sein.
Eine spezifische Prävention ist außer den allgemeinen Fütterungs- und Essensregeln nicht bekannt.
Quelle: C. Schwemmle et al; Fütter-; Ess- und Schluckstörungen bei Säuglingen und Kindern; HNO (2018); 66: 515-526
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