Leitlinie: Migräneattacken gezielt abwehren

Typisch für die Migräne sind Anfälle mit heftigen, oft einseitigen und pulsierend-pochenden Kopfschmerzen. In einem Drittel der Fälle bestehen holokranielle Cephalgien, diese schließen also eine Migräne nicht aus. Unilaterale Kopfschmerzen wechseln potenziell während der Attacke oder von Anfall zu Anfall die Seite. Auch die Intensität kann erheblich variieren, die Dauer schwankt zwischen 4 und 72 Stunden.

Patienten mit leichteren bis mittelstarken Attacken sollten primär mit Acetylsalicylsäure (ASS) und nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt werden. Teilweise wirken sie sogar bei schweren Episoden. Am besten belegt ist der Effekt für ASS und Ibuprofen, heißt es in der gemeinsamen S1-Leitlinie von DGN* und DMKG**.

Alternativ kann man eine Dreifachkombination aus ASS, Paracetamol und Koffein bei leichteren Episoden einsetzen. Allerdings sollte der Patient wissen, dass unter Kombinationsanalgetika bereits ab zehn Einnahmetagen im Monat das Risiko eines Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerzes besteht. Bei Monoanalgetika ist dies erst ab 15 monatlichen Einnahmetagen über mindestens ein Quartal der Fall. Keinen Platz im Therapiearsenal der Migräne haben Opioide, schon allein wegen des Nebenwirkungsspektrums (z.B. Erbrechen, Abhängigkeitspotenzial). Liegen Kontra­indikationen oder Unverträglichkeit für NSAR vor, darf man Paracetamol erwägen.

Gegen akute Episoden wirken die auch als Triptane bekannten 5-HT1B/1D-Rezeptoragonisten am bes­ten. Sie sollten deshalb bei starken Kopfschmerzen oder fehlendem Ansprechen auf Analgetika bzw. NSAR eingesetzt werden. Die wirksamste Therapie ermöglicht die subkutane Injektion von Sumatriptan (6 mg). In der oralen Anwendung zeigen Eletriptan und Rizatriptan laut Metaanalysen den besten Effekt. Die längste Wirkdauer haben Naratriptan und Frovatriptan, das günstigste Nebenwirkungsprofil Almotriptan und Eletriptan.

Den besten Effekt erzielten Triptane, wenn sie möglichst früh in der Attacke bzw. bei noch leichtem Kopfschmerz genommen werden. Als Kontraindikationen gelten u.a. unzureichend behandelte Hypertonie, A. pectoris und Myokardinfarkt in der Anamnese sowie fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit, transitorische ischämische Attacke und Schlaganfall. Im Falle einer Aura gilt es, diese erst abzuwarten und das Triptan mit Beginn des Kopfschmerzes einzunehmen. Falls die Monotherapie mit einem 5-HT_1B/1D-Agonisten nicht ausreicht, lässt sich der Effekt durch die Kombination mit Naproxen verstärken. Auch unter Triptanen kann es zu einem Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz kommen.