Erfolgreiche Prophylaxe bei Migräne
Migräneprophylaxe: Welcher Patient profitiert wovon?
© iStock/Evgeniy Anikeev
Eine medikamentöse Migräneprophylaxe sollte etwa Patienten angeboten werden, die mindestens drei Attacken im Monat erleiden. Als weitere Indikation gelten Anfälle, die regelmäßig länger als 72 Stunden anhalten oder die auf die Akuttherapie einschließlich Triptanen nicht ansprechen. Auch eine komplizierte Hemikranie – z.B. mit hemiplegischen oder lang anhaltenden Auren – kann eine Grundlage für die vorbeugende Behandlung sein. Schließlich soll die Prophylaxe auch einem Medikamentenübergebrauch vorbeugen.
Am besten belegt ist die prophylaktische Wirkung der Betablocker Metoprolol und Propranolol. Auch der Kalziumkanalblocker Flunarizin sowie Topiramat und Valproinsäure sind in der Migräneprophylaxe wirksam, ebenso das Antidepressivum Amitriptylin. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer dagegen zeigen keinen Effekt. Sämtliche Medikamente sollten einschleichend dosiert werden.
Optionen für Schwangere
In der Schwangerschaft geht die Attackenfrequenz meist deutlich zurück. Ist das nicht der Fall, können Metoprolol, Propranolol und Amitriptylin verschrieben werden. Magnesium wird wegen möglicher Knochenschäden beim Fetus nicht mehr empfohlen. Gegen die menstruelle Migräne hilft eine Kurzzeitprophylaxe z.B. mit Naproxen oder mit einem Triptan mit langer Halbwertszeit. Die Behandlung wird zwei Tage vor der erwarteten Attacke gestartet und über insgesamt sechs bis sieben Tage fortgeführt.
Effekt kann erst nach zwei Monaten beurteilt werden
Frauen im gebärfähigen Alter dürfen Valproinsäure wegen des teratogenen Effekts nur bei sicherer Kontrazeption einnehmen. Als wirksam gilt die Prophylaxe dann, wenn sie die Anfallshäufigkeit um mindestens 50 % reduziert. Der Effekt kann etwa zwei Monate nach Erreichen der tolerierten Höchstdosis beurteilt werden. Dazu kann es hilfreich sein, die Patienten einen Kopfschmerzkalender führen zu lassen. Für Opipramol, Acetylsalicylsäure und Magnesium ist die wissenschaftliche Evidenz geringer als für die vorgenannten Wirkstoffe. ACE-Hemmer und Sartane im Off-Label-Einsatz sind zwar wirksam, es fehlen aber noch große Dosis-Wirkungsstudien, schreiben Professor Dr. Hans-Christoph Diener, Klinik für Neurologie und Westdeutsches Kopfschmerzzentrum am Uniklinikum Essen, und Kollegen in der neuen S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG). Bei der Wahl eines bestimmten Prophylaktikums sollten auch die Kopfschmerzfrequenz und Schmerzintensität beachtet werden. Eine wesentliche Rolle spielen hierbei die Begleiterkrankungen, so die Autoren. Sie empfehlen z.B. bei einer komorbiden Depression oder einer Angsterkrankung primär Amitriptylin (75–150 mg) zu verordnen, alternativ Venlafaxin (150–225 mg). Liegt als Komorbidität eine Epilepsie vor, fällt die Wahl bevorzugt auf Topiramat und Valproinsäure. Bei Gefäßerkrankungen orientiert sich die Migräneprophylaxe am Risikoprofil des Patienten. Liegt eine Hypertonie vor, empfehlen sich Betablocker und Sartane. Personen mit metabolischem Syndrom sollten wegen des gewichtsverstärkenden Effekts weder Valproinsäure noch Amitriptylin erhalten, Frauen mit Aura und häufigen Attacken bekommen zur oralen Antikonzeption Gestagene. Für die Einnahme von ASS besteht bei Frauen mit Aura, aber ohne zerebrovaskuläres Ereignis in der Anamnese keine Indikation.„Kopfschmerzglätter“ nur vom erfahrenen Neurologen
Speziell zur Prophylaxe der chronischen Migräne mit und ohne Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln eignet sich etlichen Studien zufolge auch OnabotulinumtoxinA. Das Botulinumtoxin sollte nur von Neurologen gegeben werden, die in der Diagnostik und Therapie von chronischen Kopfschmerzen erfahren sind. OnabotulinumtoxinA wird im Abstand von etwa drei Monaten injiziert. Falls nach dem dritten Zyklus keine ausreichende Besserung eingetreten ist, sollte die Therapie beendet werden.
Zu frühes Absetzen führt oft zu Rückfällen
Grundsätzlich sollte der Arzt nach sechs bis zwölf Monaten überprüfen, ob eine medikamentöse Prophylaxe noch erforderlich ist. Bei einer Therapiedauer von drei Monaten oder kürzer führen Dosisreduktion oder das Absetzen des Medikaments oft zu Rückfällen. Bei starker Beeinträchtigung der Lebensqualität könne auch eine längere Prophylaxe (> 6–12 Monate) sinnvoll sein, selbst wenn deren Nutzen nicht wissenschaftlich belegt sei. Wenn Patienten eine medikamentöse Prophylaxe ablehnen oder nicht vertragen, lohne auch ein Versuch mit traditioneller chinesischer Akupunktur, für die zumindest eine geringe Evidenz in der Behandlung der akuten Migräneattacke besteht. Begleitend zu jeglicher Pharmakotherapie empfehlen die Experten nicht-medikamentöse Maßnahmen. Dazu zählen neben regelmäßigem aerobem Ausdauersport auch verhaltenstherapeutische Interventionen. Bewährt haben sich Entspannungstrainings, kognitive Verhaltenstherapien und Biofeedback. Vor allem Patienten mit hochfrequenter Migräne und stark eingeschränkter Lebensqualität profitieren von diesen psychologischen Verfahren zu Schmerzbewältigung und Stressmanagement. Die Biofeedbacktherapie ist in der Prophylaxe so effektiv, dass sie als Alternative zur medikamentösen Behandlung eingesetzt werden kann, merken die Autoren an. Das Vasokonstriktionstraining eignet sich zur Therapie der akuten Attacke.Quelle: S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“. AWMF-Registernummer 030/057, www.awmf.org
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