Umdenken beim Barrettkarzinom: Prävention mit PPI plus ASS

Trotz 30 Jahren PPI: Die gastroösophageale Refluxkrankheit wird immer häufiger und auch die Prävalenzen von Barrett-Ösophagus und -Karzinom nehmen zu. Zudem ist die Prognose des Barrett-Karzinoms unverändert schlecht. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate beträgt nur 25 %. Folgt man Daten aus den Niederlanden und Großbritannien, so wird im Jahr 2030 einer von 100 Männern ein Barrett-Karzinom entwickeln, berichtete Professor Dr. Joachim Labenz vom Diakonie-Klinikum Jung-Stilling in Siegen. Bei Frauen sei dies etwa 20 Jahre später zu erwarten. „Das heißt, wir müssen uns Gedanken um dieses Thema machen. So, wie wir es bisher gemanagt haben, funk­tioniert es jedenfalls nicht.“

Wirft man einen Blick in die gültige Leitlinie zur gastroösophagealen Refluxkrankheit von 2014, wird man keine Empfehlung zur Prävention der Krebsentwicklung im Barrett-Ösophagus finden. Allerdings hat sich mittlerweile einiges getan. In der randomisierten und kontrollierten AspECT-Studie wurden 2557 Patienten – zu 80 % Männer – mit einem Barrett-Ösophagus ≥ 1 cm Länge prophylaktisch mit 20 mg/d oder 2 x 40 mg/d Esomeprazol behandelt. Zusätzlich erhielt ein Teil von ihnen 300–325 mg ASS. Der kombinierte primäre Endpunkt war definiert als Gesamtmortalität, Entwicklung eines Ösophaguskarzinoms oder eine hochgradige intraepitheliale Neoplasie. Behandlungsdauer bzw. Follow-up betrugen im Median 8,9 Jahre.

Was herauskam war, dass der primäre Endpunkt durch die hoch versus die niedrig dosierte PPI-Gabe deutlich seltener eintrat. Beim Vergleich ASS versus kein ASS zeigte sich ebenfalls eine Differenz zuguns­ten der Medikamentengabe, die allerdings kein Signifikanzniveau erreichte. Patienten, die sowohl den hoch dosierten PPI als auch ASS einnahmen, schnitten am besten ab. Der Unterschied zu denjenigen mit niedrig dosiertem PPI ohne ASS-Gabe war hoch signifikant. Die number needed to treat (NNT) lag für die ASS-Gabe bei 43 und für die hoch versus die niedrig dosierte PPI-Behandlung bei 34. „Diese Zahlen sind schon sehr beeindruckend“, konstatierte Prof. Labenz.

Man hat also eine Option, um das Krebsrisiko für die Barrett-Patienten zu senken. Sollte man sie aber auch bei jedem Betroffenen nutzen oder braucht man eine Risikostratifizierung? Auf multizentrischer Basis der Daten von 2697 Patienten mit Barrett-Ösophagus entwickelten Kollegen aus den USA und den Niederlanden ein Scoring-System, mit dessen Hilfe man die Progression hin zum Karzinom oder zu einer High-Grade-Dysplasie abschätzen kann.

Das Scoring-System sieht vor:

• männliches Geschlecht: 9 Punkte
• Rauchen: 5 Punkte
• Länge Barrett (pro cm): 1 Punkt
• initial vorhandene Low-Grade-Dysplasie: 11 Punkte

Bei einer Summe von 11–20 Punkten besteht ein intermediäres Risiko für die Krebsentwicklung mit einer Zunahme der Karzinomgefahr um jährlich 0,73 %. Erreicht der Patient > 20 Punkte, ist von einem sehr hohen Risiko auszugehen, das jährlich um 2,1 % steigt.

Eine Fundoplicatio bringt kaum etwas

Der Score ist zuverlässig, eine irische Arbeitsgruppe hat ihn kürzlich validiert, berichtete Prof. Labenz. Mit ihm lasse sich tatsächlich das Risiko einer Karzinomentwicklung beim Barrett-Ösophagus vorhersagen und festlegen, bei wem man eine Prophylaxe durchführt. Diese kann medikamentös mit 2 x 40 mg/d Esomeprazol plus 300 mg/d ASS erfolgen. Eine Fundoplicatio senkt das Risiko nur in relativ geringem Ausmaß. Für die Ablation plus medikamentöse Therapie gibt es bislang keine Evidenz. Gleiches gilt für die Ablation plus Antireflux-OP.

Kongressbericht: 125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin