Vitamin D, Kalzium, Antiosteoporotika – Osteoporose risikoabhängig behandeln
Nach fünf Jahren Therapie sollte eine Pause eingelegt werden, um herauszufinden, ob der Knochenschwund fortschreitet.
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Bei Verdacht auf Osteoporose spielen Anamnese und körperliche Untersuchung die wichtigste Rolle. Risikofaktoren bei denen Sie genauer hinschauen (lassen) sollten, umfassen unter anderem:
- längere Bettlägerigkeit
- Frakturen ohne adäquates Trauma
- Therapie mit einem der üblichen Verdächtigen (Glukokortikoide, Immunsuppressiva, Protonenpumpeninhibitoren u.a.)
- chronische Begleiterkrankungen von Darm, Nieren oder im endokrinologischen Bereich, wie eine Hyperthyreose
- eine einschlägige Familienanamnese
Sehen Sie dann, dass ein Patient bei jedem Besuch in der Praxis kleiner zu werden scheint, eine Kyphose entwickelt oder über akute, lokalisierte Rückenschmerzen klagt, wird es Zeit die Diagnostik zu starten, so Professor Dr. Hans C. Kasperk von der Universitätsklinik Heidelberg. Schicken Sie Ihren Kranken also zum Kollegen in die Radiologie für eine Röntgenübersicht von Brust- und Lendenwirbelsäule sowie eine Knochendichtemessung mittels DXA*.
Antiosteoporotika nicht miteinander kombinieren
Aus dem Labor brauchen Sie neben Kalzium- und Phosphatwerten unter anderem Blutbild, CRP, Nieren-, Leberwerte und TSH. Nicht sinnvoll ist es dagegen, die Vitamin-D-Konzentration bestimmen zu lassen. Falls Sie einen Vitamin-D-Mangel vermuten, rät der Experte, das intakte Parathormon direkt im Serum zu messen. Auch die Zweckmäßigkeit einer Bestimmung der (derzeit) spezifischen Knochenstoffwechselmarker bleibe fraglich.
Richtiges Tabletten-Timing
Das Bisphosphonat kommt 60 Minuten vor dem Frühstück auf nüchternen Magen mit einem großen Glas Wasser dran (Oberkörper hoch dabei). Das Kalzium gibt es zu oder nach den Mahlzeiten – sonst stören die beiden sich gegenseitig bei der Aufnahme im Darm.
Starten Sie immer mit einer Basistherapie aus genuinem Vitamin D (nicht die aktiven Metabolite) plus Kalzium (800–1500 mg pro Tag). Diese kann auch primärprophylaktisch medizinisch sinnvoll sein, betont der Fachmann. Beim Sonnenvitamin genügen 800–2000 IE pro Tag, die maximale Dosis beträgt 3000 IE. Eine spezifische medikamentöse Therapie ist angesagt, wenn das Risiko für Wirbelkörperfrakturen erhöht ist (30 % oder mehr für die zehn Folgejahre). Das gilt auch bei T-Werten ≤ -2 in der DXA, früheren Osteoporosefrakturen und der Einnahme von Risikomedikamenten.
In erster Linie kommt zusätzlich zur Basistherapie ein Bisphosphonat infrage, auch wenn es keine direkten Vergleiche gibt, welche Substanzen Frakturen am besten verhindern. So sind z.B. Alendronat oder Risedronat als Tabletten oder Kapseln geeignete Mittel. Treten gastrointestinale Probleme auf, können Sie auf ein subkutanes oder i.v. Präparat umstellen. Beachten Sie dabei, dass bei der ersten i.v. Gabe manche Patienten grippeähnliche Symptome entwickeln. Eine Kombination verschiedener Antiosteoporotika wird nicht empfohlen, da es keine Beweise für einen zusätzlichen Nutzen gibt.
Spezifische Therapie*
- Bisphosphonate (oral oder i.v.)
- Raloxifen
- Denosumab
- Teriparatid
- Romosozumab (in Deutschland noch nicht verfügbar)
- Calcitonin
- Östrogen-Ersatzpräparate (bei ausschl. Osteoporose)
- Fluoride
* bei Postmenopausen-Osteoporose, bei Männern und sekundärer Osteoporose ist der Gebrauch teils off label
Üblicherweise behandeln Sie die Osteoporose 3–5 Jahre lang, wobei die Basistherapie auch danach weiterläuft. Unter der Therapie rät der Experte zum DXA-Monitoring alle ein bis zwei Jahre. Ein Substanzwechsel ist nur indiziert, wenn der Patient das Präparat nicht verträgt oder Sie eine relevante Progredienz beobachten.
Therapiepause nach spätestens fünf Jahren
Das bedeutet, dass die Knochendichte (DXA-Absolutwert [g/cm²]) nach ein bis zwei Jahren um mehr als 3 % pro Jahr abnimmt oder es zu mindestens zwei Brüchen ohne relevantes Trauma kam. Eine neue Fraktur nach Sturz oder Trauma ist dagegen kein Grund, da dies keine Therapie verhindern kann.Der Zahnarzt und die Knochen
Zahnärztliche Eingriffe, die den Kieferknochen einbeziehen, sollten möglichst vor einer Bisphosphonattherapie erfolgen. Dazu gehören „Zähneziehen“ und Wurzel(kanal)-Behandlungen. Ist der Kiefer geheilt, kommt das Antiosteoporotikum zum Zuge. Normale Zahnreinigungen, Füllungen oder Kronen sind jederzeit möglich.
Patienten vor einer Bisphosphonatgabe zum Zahnarzt zu schicken, hält Prof. Kasperk nicht für notwendig. Allerdings sollte jeder mindestens einmal jährlich einen Kontrolltermin beim Zahnarzt einplanen.
Spätestens nach Ablauf der fünf Jahre sollten Sie falls möglich eine Therapiepause einleiten. Etwa 9–12 Monate nach dem Absetzen der Medikamente und dann jährlich empfiehlt der Fachmann eine DXA-Kontrolle. Ergibt diese einen erneuten wesentlichen Abfall der Knochendichte – oder spricht die Klinik dafür –, sollten Sie eine erneute Therapie ins Auge fassen.
* Dual Energy X-Ray Absorptiometry
Quelle: Kasperk HC. Arzneiverordnung in der Praxis 2020
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Nach fünf Jahren Therapie sollte eine Pause eingelegt werden, um herauszufinden, ob der Knochenschwund fortschreitet.
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