Atemwegsinfektionen

Definition

Atemwegsinfektionen betreffen Kinder im Durchschnitt drei- bis achtmal pro Jahr und sind der Hauptgrund für Vorstellungen in einer Arztpraxis. Dabei überwiegen die unkomplizierten Infekte mit Rhinopharyngitis und Bronchitis („Erkältung“), welche in der Regel innerhalb einer Woche vorübergehen.

Als Risikofaktoren für Atemwegsinfektionen gelten früher Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen und Tabakrauch-Exposition. Die besondere Anfälligkeit von Säuglingen und Kleinkindern kann mit der noch nicht abgeschlossenen Reifung des Immunsystems sowie der anatomischen Dimension von Nasengängen, Kehlkopf und Tracheobronchialbaum erklärt werden. 90 % dieser Infekte sind virusbedingt, wobei neben den klassischen Rhinoviren auch Vertreter der Corona-, Paramyxo-, Adeno- und Influenza-Viren eine Rolle spielen können.

Je nach Lokalisation unterscheidet man folgende Krankheitsbilder:

Akute Rhinosinusitis

  • entzündliche Veränderungen der Nasenschleimhaut und Nasennebenhöhlen
  • i.d.R. selbstlimitierend mit Besserung nach 7–12 Tagen
  • Begleitende Entzündung der Nasennebenhöhlen besteht bei 80–90 % der viralen Rhinitis und bedarf keiner spezifischen Diagnostik oder Therapie.

Akute Tonsillopharyngitis

  • etwa 50 bis 80 % durch Viren bedingt
  • in etwa 15 bis 30 % Nachweis von ß-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (aber darunter auch asymptomatische Träger)
  • hohe Spontanheilungstendenz (nach einer Woche 80 bis 90 % der Patienten beschwerdefrei)

(Pseudo)-Krupp

  • Entzündung der Schleimhäute im Bereich von Kehlkopf und Stimmbändern
  • betroffen sind vorwiegend Säuglinge und Kleinkinder zwischen 8 Monaten und 5 Jahren
  • meist durch Virusinfektionen (vor allem Masern-, Influenza und RS-Virus)
  • begünstigt durch hohe Luftschadstoff-Konzentrationen und Rauchen in der Wohnung

Akute Bronchitis

  • häufigste virale Erreger sind bei Kindern RS-Viren, Parainfluenzaviren, Rhinoviren und Adenoviren
  • häufigste bakterielle Erreger sind: Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mykoplasma pneumoniae und Moxarella catarrhalis.

Pneumonie

  • durch Mikroorganismen hervorgerufene Infektion mit Entzündung im Bereich der Alveolen mit oder ohne Beteiligung der Bronchien und/oder der Bronchiolen

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Symptomatik

Akute Rhinosinusitis

  • verstopfte oder laufende Nase
  • beim Säugling Schwierigkeiten beim Trinken durch verstopfte Atemweg
  • evtl. Kopf- und Gesichtsschmerzen
  • Abgeschlagenheit, allgemeines Krankheitsgefühl, evtl. Fieber

Akute (Tonsillo)pharyngitis

  • Halsschmerzen
  • Schluckbeschwerden
  • Abgeschlagenheit, allgemeines Krankheitsgefühl, evtl. Fieber
  • evtl. geschwollene Hals-Lymphknoten
  • bei Infektion mit A-Streptokokken akut einsetzendes Fieber und Halsschmerzen, häufig auch Kopfschmerzen, Übelkeit, Bauchschmerzen und Erbrechen

(Pseudo)-Krupp

  • bellender Husten, Heiserkeit und Atemnot (lautes Einziehen der Luft beim Einatmen)
  • beim viralen Krupp kommt es (oft nach banaler Rhinitis) zum akuten Erwachen in der ersten Nachthälfte mit den typischen Symptomen
  • in schweren Fällen Erstickungsgefahr

Akute Bronchitis

  • Hauptsymptom ist erst trockener und dann produktiver Husten
  • bei Säuglingen und Kleinkindern geht die Bronchitis oft mit Obstruktion der Atemwege mit Giemen und Atemnot einher

Ambulant erworbene Pneumonie (pCAP)

  • respiratorische Symptome wie Husten, Atemnot, thorakale Schmerzen
  • Allgemeinsymptome wie Fieber, Nahrungsverweigerung, Bauchschmerzen, Inaktivität und Vigilanzveränderung (Apathie, Agitiertheit)
  • Tachypnoe

Die pCAP kann in der Regel klinisch eingeteilt werden in:

Nicht-schwere pCAP: Atemfrequenz >50/min bei 2–11 Monate alten Kindern, >40/min bei 12–59 Monate alten Kindern, >20/min bei Kindern ab fünf Jahre, mit oder ohne Einziehungen.
Schwere pCAP:
Zusätzliche Warnsymptome wie stark reduzierter Allgemeinzustand, Nahrungsverweigerung, Dehydratation, Somnolenz oder Bewusstlosigkeit, zerebrale Krampfanfälle.

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Untersuchung

Akute (Tonsillo)pharyngitis: geröteter Rachen, ggf. Eiterstippchen oder Eiterstraße, evtl. geschwollenen Halslymphknoten

Akute Bronchitis: im Stadium des Reizhustens kein pathologischer Befund beim Abhören, nach Lockerung des Sekretes mittel- bis grobblasige Rasselgeräusche, bei Obstruktion auch Giemen und Brummen

Folgende Befunde können auf das Vorliegen einer Pneumonie hinweisen:

  • Tachypnoe
  • Fieber
  • Dyspnoe
  • abgeschwächtes Atemgeräusch, gedämpfter Klopfschall
  • Tachykardie
  • Dehydratation
Labor

In den meisten Fällen kann die Diagnose von Atemwegsinfektionen auf Grundlage der typischen Symptomatik und des Verlaufes sowie der Befunde an den Schleimhäuten gestellt werden.

Bei ungewöhnlich häufigen oder schwer verlaufenden Atemwegsinfektionen sollte die primäre Labordiagnostik ein Differentialblutbild, Immunglobulin-Serumspiegel sowie ein Atopie-Screening umfassen.

Bronchitis: Bei chronisch-rezidivierenden Bronchitiden sind ein Röntgenbild des Thorax, die Bestimmung von 1-Antitrypsin, ein Schweißtest auf Mukoviszidose und eine pH-Metrie zum Ausschluss eines gastroösophagealen Refluxes indiziert.

Tonsillopharyngitis: Ein Rachenabstrich zum Streptokokkennachweis (Kultur oder Schnelltest) wird nur empfohlen, wenn es bei ausgeprägter Symptomatik um die Entscheidung für oder gegen eine Antibiotikatherapie geht.

Ambulant erworbene Pneumonie: Die ambulante Pneumonie sollte primär klinisch diagnostiziert werden. Ggf. sind zusätzliche Untersuchungen sinnvoll.

nicht-schwere pCAP

  • keine routinemäßige Blutentnahme (Entzündungsparameter unterscheiden nicht zuverlässig zwischen viraler und bakterieller Pneumonie)
  • keine routinemäßige mikrobiologische Diagnostik
  • kein Thoraxröntgen

schwere pCAP

  • bei stationärer Aufnahme Blutentnahme mit Bestimmung von Blutbild, CRP, Serum-Elektrolyten und Blutgasanalyse
  • bei schwerer pCAP, Therapie-Resistenz oder Komplikationen sollte der Nachweis bakterieller Erreger aus Blutkultur, induziertem Sputum oder Pleurapunktat angestrebt werden (in Ausnahmefällen auch tracheale Sekretaspiration oder bronchoalveoläre Lavage)
  • zum Nachweis von respiratorischen Viren können Antigen-Schnelltests und PCR-Verfahren aus nasopharyngealen Sekreten oder Abstrichen durchgeführt werden (nur bei hospitalisierten Patienten)
  • Thoraxröntgen im sagittalem p.a.-Strahlengang
  • radiologische Kontrolluntersuchung nicht routinemäßig, sondern nur nach individueller Indikation
Differenzialdiagnostik

Tonsillitis: infektiöse Mononukleose, Masernerkrankung, Kawasaki-Syndrom

Pseudo-Krupp: rezidivierender Krupp oder „spasmodic croup“ bei hyperreagibler Larynx-Schleimhaut (meist bei Atopie)

Bronchitis: Asthma bronchiale, Fremdkörperaspiration, Masern-Bronchitis, Keuchhusten

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Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Akute Rhinosinusitis:

Zur symptomatischen Therapie können befundabhängige Analgetika (Ibuprofen, Paracetamol) und kurzfristig abschwellende Nasentropfen gegeben werden.

Eine routinemäßige Antibiotika-Therapie ist bei akuter Rhinosinusitis nicht gerechtfertigt. Sie kann aber indiziert sein bei hoher Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Verursachung (z.B. Eiterstraße an der Rachenwand, Verschlechterung nach 3–5 Tagen, erhöhtes CRP, Fieber), schwerer Beeinträchtigung oder drohenden Komplikationen.

Tonsillopharyngitis

In der Regel ist bei der akuten Tonsillopharyngitis keine Antibiotika-Gabe erforderlich. Zur symptomatischen Behandlung der Schmerzen können Analgetika (z.B. Ibuprofen, Paracetamol) eingesetzt werden. Auch unspezifische Maßnahmen viel Trinken, Gurgeln mit Salzwasser oder Tee, Lutschen nicht-medizinischer Bonbons oder Halswickel können mit Einschränkungen empfohlen werden.

Von der Anwendung von medizinischen Lutschtabletten, Gurgellösungen oder Rachensprays mit Lokalantiseptika und/oder Lokalanästhetika wird dagegen abgeraten.

Eine Indikation zur Antibiotika-Therapie ist bei gesicherter A-Streptokokken-Angina (oder bei Verdacht) in folgenden Situationen gegeben:

  • schwere Erkrankung, Verdacht auf Peritonsillar-Abszess (Hinzuziehen eines HNO-Arztes)
  • Scharlach
  • rezidivierende A-Streptokokken-Angina
  • A-Streptokokken-Angina bei akutem rheumatischem Fieber

Therapie der Wahl ist dann Penicillin V (7–10 Tage).

(Pseudo)-Krupp

Wichtig ist es, das Kind (und die Bezugsperson) zu beruhigen. Eine forcierte Racheninspektion mit dem Spatel ist zu vermeiden.

Mittel der ersten Wahl sind systemische Glukokortikoide: Prednisolon oder Dexamethason in adäquater Dosierung.

Bronchitis

Die akute Bronchitis ist keine regelhafte Indikation für die Gabe von Antibiotika. Befundabhängig kann die symptomatische Therapie mit Analgetika/Anipyretika, Antitussiva oder auch inhalativen Bronchodilatatoren erfolgen.

Ambulant erworbene Pneumonie

Kinder mit einer nicht-schweren pCAP können in der Regel (bei zuverlässigen Bezugspersonen) ambulant behandelt werden.

Antibiotika-Therapie

  • Patienten mit nicht-schwerer pCAP und Fieber sollten, Patienten mit schwerer pCAP und Fieber sollen antibiotisch behandelt werden.
  • Säuglinge und Kleinkinder mit einer nicht-schweren pCAP ohne Fieber (oder mit Zeichen einer bronchialen Obstruktion) sollten primär nicht mit Antibiotika behandelt werden, da bei ihnen mit hoher Wahrscheinlichkeit eine virale Infektion vorliegt.
  • Zur antibiotischen Behandlung von Patienten mit pCAP sollte primär Amoxicillin (p.o.) bzw. Ampicillin (i.v.) eingesetzt werden.
  • bei bekannter Penicillin-Allergie oder Unverträglichkeit antiinfektive Therapie mit Cephalosporinen (unter Beachtung einer möglichen Kreuzreaktivität), Makroliden bzw. bei Patienten ab 9 Jahren mit Tetrazyklinen
  • bei Patienten mit nicht-schwerer pCAP sollte die antibiotische Therapie über fünf Tage durchgeführt werden, bei schwerer pCAP über mindestens sieben Tage.

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Prävention

Alle Kinder sollten zur Prävention einer Pneumonie gegen Pneumokokken, H. influenzae Typ B, Pertussis, Masern und Varizellen gemäß nationalen Empfehlungen geimpft werden (bei Vorliegen von Risikofaktoren auch gegen saisonale Influenza).

Auch ein Rauchverzicht in der Wohnung kann zur Prävention von Atemwegsinfekten beitragen.

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Notfallmanagement

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Leitlinien

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Kasuistik

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