Empfehlungen für triplenegativen und HER2+ Brustkrebs aktualisiert

Triplenegativer Brustkrebs

Die AGO Mamma hat im Rahmen der diesjährigen aktualisierten Therapieempfehlungen erstmals Stellung zur adjuvanten Chemotherapie beim N0, triplenegativen Mammakarzinom (TNBC) in Abhängigkeit von der Tumorgröße genommen. Seit Jahren herrschten Diskussionen darüber, ob die Behandlung für ein kleines TNBC ohne Lymphknotenbefall infrage kommt, erläuterte Professor Dr. Elmar­ Stickeler­, Universitätsfrauenklinik Aachen und einer der zwei Autoren.

Für TNBC-N0-Patientinnen mit einem Primärtumor ≤ 5 mm ist sie nicht indiziert (2b B -), fuhr der Referent fort. Bei limitierter Datenlage verwies er auf retrospektive Analysen zweier klinischer Studien. In einer italienischen Studie mit 190 pT1a–c N0-TNBC-Frauen lebten alle nach fünf Jahren, auch ohne eine adjuvante Chemotherapie erhalten zu haben. In einer französischen Studie mit 286 pT1a-Patientinnen zeigte sich ebenfalls in diesem Zeitraum kein signifikanter Vorteil in puncto krankheitsfreien und metastasenfreien Überlebens.

Eine klare Indikation für eine adjuvante Chemo besteht dagegen, wenn die Lymphknoten nicht befallen sind und der Tumor mindes­tens 10 mm umfasst (2b B ++). Bei 5 mm–10 mm und keinem Lymphknotenbefall entschied sich die AGO Mamma für eine „Kann“-Empfehlung (2b B +). Kollegen sollten weitere Risikofaktoren beachten.

Um die Rezidiv- und Mortalitätsrate gering zu halten, ist „die beste durchzuführende Therapie“ laut Prof. Stickeler das dosisdichte anthrazyklin-/taxanbasierte Regime, inkl. wöchentlichen Paclitaxels (1a A ++). Eine große Metaanalyse der Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group untermauerte diese Empfehlung. Sie umfasste 26 Studien und knapp 37 300 Frauen. Konventionelle Chemotherapien kommen infrage, wenn eine dosisdichte Gabe nicht möglich ist.

Den generellen postoperativen Einsatz einer capecitabinhaltigen Behandlung lehnt die AGO Mamma für das frühe TNBC ab (1a A -). Anders sieht es aus, wenn Betroffene unter neoadjuvanter Chemotherapie ohne Carboplatin keine pathologische Komplettremission (pCR) erreichen. So erzielte zusätzliches (neo-)adjuvantes Capecitabin mit 23 % einen klaren Überlebensvorteil, wie eine große Metaanalyse der German Breast Group mit mehr als 15 000 Patientinnen aus zwölf randomisierten Studien verdeutlichte. Das krankheitsfreie Überleben verbesserte sich um 19 %.

HER2+ Mammakarzinom

Die wichtigste Empfehlung für die adjuvante Therapie beim HER2+ frühen Mammakarzinom betrifft die duale Antikörperblockade mit Trastuzumab/Pertuzumab, erläuterte Professor Dr. Tanja­ Fehm­ vom Brustzentrum der Universitätsfrauenklinik Düsseldorf und zweite Autorin der aktualisierten Empfehlungen. Die Langzeitdaten der randomisierten Phase-3-Studie APHINITY­ zum adjuvanten Einsatz von Trastuzumab/Pertuzumab zeigten nach einer Nachbeobachtungszeit von 74 Monaten nur für Patientinnen mit Lymphknotenbefall einen signifikanten Überlebensvorteil zugunsten der dualen Antikörperblockade. Deshalb wurde die Indikation auf diese Gruppe reduziert (pN+: 1b B +). Das gelte, so Prof. Fehm, unabhängig vom Hormonrezeptor(HR)-Status. Die Empfehlung des Duos für den adjuvanten Einsatz einzig aufgrund eines negativen HR-Status wurde zurückgenommen. Für dieses Merkmal ergab sich in der Studie nur noch ein numerischer, aber kein statistisch signifikanter Vorteil.

Das Evidenzlevel für den adjuvanten Einsatz der s.c. Trastuzumab­gabe hat sich erhöht (1a A ++). Die AGO Mamma stellte die s.c. Applikation mit der i.v. Gabe gleich. Ein verbessertes Evidenzlevel gab es auch für die einjährige Therapiedauer der adjuvanten Trastuzumabgabe (1a A ++), da sie aktuelle Metaanalysen „eindeutig bestätigen“, betonte die Kollegin. Eine kürzere Dauer geht laut ihr mit einem Effektivitätsverlust einher und ist nur gerechtfertigt, wenn internistische Risiken dies nahelegen oder Trastuzumab nicht verfügbar ist.

Seit Dezember 2019 steht mit Neratinib eine weitere HER2-gerichtete Substanz zur Verfügung. Zugelassen ist sie für die einjährige Behandlung nach einer maximal vor zwölf Monaten abgeschlossenen Trastuzumabtherapie. Die AGO Mamma vergab in diesem Setting eine „Kann“-Empfehlung für das HR+ Mammakarzinom (1b B +). In der Zulassungsstudie ExteNET hatten nur Patientinnen mit HR+ Mammakarzinom und nicht die mit HR- von der Weiterbehandlung mit Neratinib (vs. Placebo) profitiert. Allerdings fiel die Rate an Grad-3-Diarrhö mit 40 % sehr hoch aus. Deshalb rät Prof. Fehm im klinischen Einsatz dringend zu einer Diarrhöprophylaxe.

Trastuzumab bleibt für die postneoadjuvante Therapie des HER2+ frühen Mammakarzinoms indiziert (T-DM1: 1b B +). Und zwar für Patientinnen, die unter NST keine pCR erreicht haben – unabhängig davon, ob sie Trastuzumab oder zusätzlich Pertuzumab erhalten haben, so Prof. Fehm. Bei pCR und erhöhtem Risiko (N+) sollte postneoadjuvant Tras­tuzumab/Pertuzumab zum Einsatz kommen (2b C +). Für pCR-Patientinnen mit geringem Rezidivrisiko reicht postneoadjuvant Trastuzumab (2a C ++).

Quelle: AGO Mamma State of the Art Meeting 2020