Non-Hodgkin Lymphom: Bei „bulky disease” bestrahlen?
Die UNFOLDER-Studie bleibt bei aggressiven Non-Hodgkin Lymphomen ohne klare Antwort.
© wikimedia/Nephron (CC BY-SA 3.0)
Ob junge Patienten (18–60 Jahre) mit diffus großzelligen B-Zell-Lymphomen (DLBCL) und einem International Prognostic Score (IPI) von 1 und/oder „bulky disease“ von einer Bestrahlung ihres „Bulks“ oder extralymphatischer Krankheitsmanifestationen profitieren, war bislang unklar. Dies sollte in der Phase-III-Studie UNFOLDER der Deutschen Studiengruppe für Hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphome (DSHNHL) geprüft werden. Außerdem sollte das Outcome unter der Behandlung mit R-CHOP-14 und R-CHOP-21 (Rituximab plus Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednison; alle zwei bzw. alle drei Wochen) verglichen werden.
In die Studie wurden Patienten mit einem altersadjustierten IPI (aaIPI) von 0 und „Bulk“ oder einem aaIPI von 1 eingeschlossen. Geplant waren initial zwei Randomisierungen: Zunächst sollten die Patienten entweder das R-CHOP-14- oder das R-CHOP-21-Protokoll erhalten. Anschließend wurden sie noch einmal randomisiert, um mit oder ohne konsolidierende Bestrahlung mit 39,6 Gy auf „Bulk“ und/oder extranodale Manifestationen weiterbehandelt zu werden.
Dosisdichte der Immunchemo ist nicht entscheidend
Primärer Endpunkt war das ereignisfreie Überleben (EFS), so Privatdozent Dr. Niels Murawski, Innere Medizin I, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg. Eine geplante Interimsanalyse der ersten 285 Patienten ergab bereits eine signifikante Verlängerung des EFS durch die Radiotherapie, sodass daraufhin entsprechend dem Studienprotokoll die zweite Randomisierung beendet werden musste. Insgesamt waren daher am Ende 305 Patienten mit und 162 ohne Bestrahlung behandelt worden; beide Subgruppen hatten vorher je zur Hälfte R-CHOP-14 bzw. -21 erhalten. In der finalen Analyse von 467 Patienten, die Dr. Murawski nun präsentierte, hatte die Dosisdichte der Immunchemotherapie keinen Einfluss auf ereignisfreies, progressionsfreies (PFS) oder Gesamtüberleben (OS). Für die Patienten jedoch, die keine Bestrahlung erhalten hatten, war bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 66 Monaten das ereignisfreie Drei-Jahres-Überleben mit 68 vs. 84 % deutlich und signifikant schlechter als bei den bestrahlten (p = 0,001). Das war allerdings lediglich durch eine höhere Rate an partiellen Remissionen bedingt, die weitere Therapien – meist Bestrahlungen – nach sich zogen und als Ereignisse gezählt wurden (11 vs. 2 %). Solche nachträglich verabreichten Therapien konnten das Defizit ausgleichen, sodass weder beim progressionsfreien Überleben (89 vs. 81 %; p = 0,221) noch beim Gesamtüberleben nach drei Jahren ein Unterschied registriert wurde (93 vs. 93 %; p = 0,506).PET nutzen, um aktive „Bulks“ zu identifizieren
Die Ergebnisse zeigen die Schwierigkeit, residuelle Tumormassen ohne Durchführung einer Positronenemissions-Tomographie (PET) korrekt zu deuten, so Dr. Murawski: In der Studie OPTIMAL > 60 der DSHNHL hatte sich gezeigt, dass man bei PET-negativem „Bulk“ nach der Immunchemotherapie sehr wohl auf eine Bestrahlung zur Konsolidierung verzichten kann, ohne das Outcome in irgendeiner Weise zu beeinträchtigen; der Anteil bestrahlter Patienten konnte so immerhin um 42 % reduziert werden. In der UNFOLDER-Studie war hingegen kein PET durchgeführt worden, sodass man nicht zwischen aktivem und inaktivem „Bulk“ hatte unterscheiden können.
Bestrahlung wirkt sich nur auf das EFS aus
Auch in einer multivariaten Analyse unter Berücksichtigung von Laktatdehydrogenase, Krankheitsstadium (III/IV) und „Bulk“ bzw. extranodaler Beteiligung blieb ein Vorteil der Bestrahlung allein beim EFS erhalten, der sich nicht auf PFS und OS auswirkte. Das Gleiche galt, wenn man die Analyse nur auf die Patienten mit „bulky disease“ beschränkte, so der Experte.Quellen:
Murawski N et al. Oncol Res Treat 2018; 41 (suppl 4): V712
DGHO-Jahrestagung 2018
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Die UNFOLDER-Studie bleibt bei aggressiven Non-Hodgkin Lymphomen ohne klare Antwort.
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