ADHS
Ein ADHS liegt vor, wenn ein unaufmerksames und impulsives Verhalten mit oder ohne deutliche Hyperaktivität vorliegt, das nicht dem Alter und Entwicklungsstand entspricht und zu deutlicher Beeinträchtigung in verschiedenen sozialen Bezugssystemen sowie im Leistungsbereich von Schule und Beruf führt.
Für die Diagnose wird gefordert, dass:
- die Diagnosekritierien nach DSM-IV aus den Bereichen Aufmerksamkeitsstörungen, Hyperaktivität und Impulsivität erfüllt werden
- die Auffälligkeiten länger als 6 Monate bestehen
- bereits vor dem Alter von 7 Jahren vorhanden waren
- nicht ausschließlich im Rahmen einer tiefergreifenden Entwicklungsstörung (z.B. Autismus-Spektrum) oder Psychose auftreten
- nicht durch andere psychiatrische oder somatische Erkrankungen erklärbar sind
ADHS wird heute als ein neurobiologisch heterogenes Störungsbild mit Dysfunktionen in verschiedenen Regelkreisen auf dem Boden einer Neurotransmitterfunktionsstörung im dopaminergen System angesehen. Noradrenerges und serotonerges System sind ebenfalls betroffen. Durch die dysfunktionalen Regelkreise kommt es zu Störungen der Informationsbearbeitung, verlängerten Reaktionszeiten und Beeinträchtigung von motorischer Kontrolle, Aufmerksamkeitssteuerung und exekutiver Funktionen.
Genetische Faktoren scheinen eine große Bedeutung zu haben. Frühgeburtlichkeit sowie Alkohol-, Nikotin- und anderer Drogenkonsum in der Schwangerschaft können, genauso wie andere zerebrale Erkrankungen, zu einem ähnlichen Erscheinungsbild führen.
Nach neueren Erhebungen aus Deutschland bei 6-8-jährigen Kindern leiden etwa 6% an einem ADHS (nach DSM-IV), wobei Jungen deutlich häufiger betroffen sind als Mädchen. Symptome des ADHS sind mit unterschiedlicher Ausprägung vom Säuglings- bis zum Erwachsenenalter nachweisbar. Die Hyperaktivitäts-Symptomatik nimmt mit zunehmendem Alter meist ab, während Impulsivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen häufiger bis ins Erwachsenenalter bestehen bleiben.
Kernsymptome sind Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsivität, die je nach Lebensalter zu unterschiedlichen Auffälligkeiten führen.
Säuglingsalter:
- Regulationsstörungen mit unerklärlichen, lang dauernden Schreiphasen
- motorische Unruhe
- Ess- und Schlafstörungen
- z.T. Ablehnung von Körperkontakt
- Misslaunigkeit
- anstrengend für die Eltern
Bei solchen Symptomen entwickelt sich in etwa 30% der Fälle später ein ADHS.
Kleinkindalter:
- plan- und rastlose Aktivität
- schnelle, häufige und unvorhersagbare Handlungswechsel
- geringe Ausdauer bei Einzel- und Gruppenspiel
- ausgeprägte Trotzreaktionen
- mangelnde Regelakzeptanz
- unberechenbares Sozialverhalten
- Teilleistungsschwächen bezüglich auditiver und visueller Wahrnehmung, Fein- und Grobmotorik
- vermehrte Unfallgefährdung
- auffallend früher Spracherwerb oder auch verzögerte Sprachentwicklung
- keine beständigen Freundschaften, Kind und Eltern isoliert
Grundschulalter:
- Mangelnde Regelakzeptanz in Familie, Spielgruppe und Klassengemeinschaft
- Stören im Unterricht
- Probleme bei den Hausaufgaben
- wenig Ausdauer
- starke Ablenkbarkeit
- emotionale Instabilität
- geringe Frustationstoleranz
- Wutanfälle
- aggressives Verhalten
- schlechte Schrift
- chaotisches Ordnungsverhalten
- andauerndes Reden bzw. Geräuscheproduktion
- überhastendes Sprechen (Poltern)
- unpassende Mimik, Gestik und Körpersprache
- Ungeschicklichkeit
- häufige Unfälle
- Lese-Rechtschreibschwäche
- Rechenschwäche
- Lernleistungsprobleme mit Klassenwiederholungen
- Umschulungen
- keine dauerhaften sozialen Bindungen
- Außenseitertum
- niedriges Selbstbewusstsein
Adoleszenz:
- Unaufmerksamkeit
- Null-Bock-Mentalität
- Leistungsverweigerung
- oppositionell-aggressives Verhalten
- stark vermindertes Selbstwertgefühl
- Ängste
- Depressionen
- Präferenz für soziale Randgruppen
- erhöhte Risikobereitschaft
- häufiger Verkehrsunfälle.
- Neigung zu Delinquenz, Alkohol, Drogen
- vermehrt Frühschwangerschaften
Erwachsenenalter:
- Innere Unruhe
- gestörte Aufmerksamkeit
- Schusseligkeit/Vergesslichkeit
- Mühe, Aufgaben zu planen und zu Ende zu bringen
- Neigung, Wichtiges bis zum letzten Moment aufzuschieben;
- Unbeständigkeit von beruflichen und sozialen Bindungen
- Ängste
- Depression
- Jähzorn
- Neigung zu Delinquenz, Alkohol, Drogen
- erhöhte Risikobereitschaft
- häufiger Unfälle
- Essstörungen
Eine vor allem bei Mädchen anzutreffende Unterform ist der „Träumertyp“ (vorwiegend unaufmerksamer Typ nach DSM-IV). Betroffene Kinder fallen weniger auf und werden daher oft erst später diagnostiziert. Typisch sind:
- starke Stimmungsschwankungen
- missmutig und unzufrieden
- innerlich unruhig
- fehlende Selbstorganisation: vergesslich, unpünktlich, trödelt
- schlechte Leistung trotz Anstrengung
- mangelnde Ausdauer und Konzentration
- keine anhaltenden Freundschaften
- Suchtverhalten: Süßigkeiten, Cola, Nikotin, Kaffee, Zwänge ( z.B. Einkaufen, Sortieren; Nägelkauen, Selbstverletzungen)
- Im späteren Verlauf Alltagsbewältigung zunehmend problematisch durch Ängste und Depressionen
Auch einige positive Eigenschaften findet man gehäuft bei ADHS-Patienten. Dazu gehören z.B. Ideenreichtum, künstlerische Kreativität, Begeisterungsfähigkeit, Hilfsbereitschaft, Gerechtigkeitssinn.
Nicht selten kommt es bei ADHS zu assoziierten Störungen, die sich mit der Symptomatik verweben können, die Prognose verschlechtern und unter Umständen eine spezielle Therapie erforderlich machen. Dazu gehören z.B.
- Oppositionelle Störungen des Sozialverhaltens
- Aggressive Verhaltensstörungen
- Depressive Störungen
- Angststörungen
- Zwangsstörungen
- Lernstörungen, Teilleistungsschwächen
- Sprach-, Sprechstörungen
- Tic-Störungen, Tourette-Syndrom
- Enuresis, Enkopresis
- Substanzmissbrauch, -abhängigkeit
- Schlafstörungen
Die Diagnose eines ADHS lässt sich in der Regel aus der Lebensgeschichte der Patienten ableiten. Dazu tragen die Sozialanamnese, die Familienanamnese, Eigenanamnese und ggf. die Fremdbeurteilung durch Eltern, Erzieher, Lehrer oder andere Betreuer bei.
Es sollte grundsätzlich immer eine ganzkörperliche und neurologische Untersuchung erfolgen, um andere Erkrankungen mit möglichem Einfluss auf das Krankheitsbild auszuschließen. Außerdem sollten der psychische und geistige Entwicklungsstand beurteilt sowie das Hör- und Sehvermögen untersucht werden.
Laboruntersuchungen tragen nicht zur Diagnose eines ADHS bei. Bei entsprechenden Hinweisen kann eine Bestimmung von Schilddrüsen-Funktionsparametern sinnvoll sein. Vor und im Verlauf einer medikamentösen Therapie sind regelmäßige Blutuntersuchungen erforderlich.
Weitere Untersuchungen:
- Verhaltensbeobachtungen während der Untersuchungen und Anamnese (z.B. Interaktionsfähigkeit, Ablenkbarkeit, Gestik, Mimik, Sprache etc)
- verschiedene Frage- und Anamnesebögen für Eltern, Lehrer und Betroffene
- evtl. neuropsychologische Testverfahren (z.B. Intelligenz,. Nachweis von Teilleistungsstörungen)
- Optional Videoaufzeichnungen z.B. auch in Kindergarten, Schule, Hort
- Bei Verdacht auf Anfallsleiden EEG
Mögliche Differenzialdiagnosen sind:
- Noch altersentsprechend hohes Aktivitätsniveau (insbesondere bei jüngeren Kindern)
- Vorwiegend milieubedingte Verhaltensauffälligkeiten (z.B. bei mangelnder Zuwendung und Anregung, körperlicher und seelischer Misshandlung, Medienabusus, intrafamiliären und Geschwisterkonflikten)
- Minderbegabung / Hochbegabung mit Über- oder Unterforderung
- Umschriebene Entwicklungsstörungen (Teilleistungsstörungen) nach ICD-10: z.B. Lese- oder Rechenstörung
- Seh-, Hörstörungen
- Anfallsleiden
- Nebenwirkungen medikamentöser Dauertherapie (z.B. Antikonvulsiva wie Valproat / Phenobarbital; Beta-Mimetika)
- Folgen eines Schlafapnoesyndroms
- Angststörungen
- Tic-Störungen, Tourette-Syndrom
- Zwangsstörung
- Isolierte Störungen des Sozialverhaltens
- Psychosen
- Pränatale Schädigung durch Alkohol (Embryofetales Alkoholsyndrom, Alkoholeffekte)
- Autismusspektrum
- Fragiles-X-Syndrom
- Neurofibromatose Typ 1
- sonstige psychoorganische Syndrome mit zerebraler Schädigung und/oder psychisch- geistiger Retardierung
- Schilddrüsenfehlfunktion
Therapieziele bei ADHS sind:
- Verringerung der Kernsymptomatik
- altersadäquate psychosoziale Entwicklung und Integration
- Verbesserung der Eltern-Kind-Beziehung
- genügend stabiles Selbstwertgefühl
- Gewährleistung einer begabungsentsprechenden Schul- und Berufsausbildung
Eine kausale Behandlung von ADHS ist bisher nicht möglich. Grundsätzlich sollte ein multimodaler Behandlungsansatz verfolgt werden.
Allgemeine symptomatische Maßnahmen
Psychoedukation
- Gespräch mit den Eltern, älteren Kindern/Jugendlichen und Erziehern/Lehrern über das Krankheitsbild, die Pathogenese, Behandlungsmöglichkeiten und Verlauf
- Abbau von Schuldgefühlen bei den Eltern, „in der Erziehung versagt zu haben“
- Aufklärung, dass die Kinder nicht „böse, faul oder dumm“ sind
- Eingehendes (und im Verlauf öfter zu wiederholendes) Gespräch über Maßnahmen im gegenseitigen Umgang, die die ADHS-spezifischen Besonderheiten des Kindes berücksichtigen (z.B. klare Regeln für Abläufe und Pflichten, konsequent Grenzen setzen, Absprachen über Belohnungen und Strafen, Positives verstärken, Zuneigung spontan zeigen)
- verlässliche Strukturierung des Tagesablaufes mit geregelter Zeitabfolge für Mahlzeiten, Arbeit, Spiel- und Freizeiaktivitäten
- Freiräume für den/die Hauptbelastete(n) in der Familie zur Erholung sicherstellen
- Empfehlung für Freizeit: Zeiten für Fernsehen und PC einschränken, Sport (Judo o. ä., Reiten), gut strukturierte Jugendgruppen
Verhaltenstherapie
- Selbstinstruktionstraining und Selbstmanagement
- Interventionen zur Modifizierung des Problemverhaltens (ab dem Schulalter möglich)
- ggf. Ergotherapie, Psychomotorik, Heilpädagogik
Behandlung von assoziierten Störungen
- z. B. Störungen von Körperkoordination und -wahrnehmung
- Teilleistungsschwächen
- Familien- oder Erziehungsberatung bei ausgeprägten intrafamiliären Problemen
- soziales Kompetenztraining bei oppositionell-aggressivem Verhalten
- Behandlung von Angststörungen und Depressionen
Wenn mit den oben genannten, allgemeinen, symptomatischen Maßnahmen in angemessener Zeit keine befriedigende Besserung erkennbar ist und Gefahr für die weitere Entwicklung des Kindes und/oder eine deutliche Beeinträchtigung im Leistungsbereich und psychosozialen Bereich mit Leidensdruck bei Kindern/Jugendlichen und Eltern bestehen, ist die medikamentöse Therapie indiziert.
Die medikamentöse Behandlung kann in folgenden Bereichen zu Verbesserungen führen:
- selbstregulatorische Hemmung von Motorik, Kognition und Affekten
- Selbstregulation von selektiver und anhaltender Aufmerksamkeit
- Motivationsregulation
- automatisierte Handlungsabläufe (Handlungsplanung, -analyse, -durchführung und -kontrolle)
- zeitliche Organisation von Verhalten
Alle Medikamente sollten nur im Rahmen eines umfassenden multimodalen Behandlungsprogrammes angewandt werden.
Zugelassen für die Behandlung eines ADHS im Kindes- und Jugendalters sind: Stimulanzien (BTM-Rezept-Pflicht)
- Methylphenidat in verschiedenen Formulieren (nicht retardiert, retardiert, OROS-Technik)
- Dexamfetaminsulfat
- Lisdexamfetamin
Nicht-Stimulanzien (ohne BTM-Rezept-Pflicht)
Atomoxetin (Noradrenalin-agonstisch und dopaminerg)
Gegenanzeigen und Anwendungsbeschränkungen sind in jedem Fall zu befolgen. 2-4 Wochen nach Erreichen der als optimal eingeschätzten Enddosis sollte bei Eltern, Erziehern/Lehrern oder Therapeuten nachgefragt werden, ob ein Behandlungserfolg zu beobachten ist oder Nebenwirkungen aufgetreten sind. In der Regel wird bei guter Verträglichkeit zunächst über 6-12 Monate behandelt, danach sind versuchweise Behandlungspausen oder längere Auslassversuche möglich. Die medikamentöse Behandlung muss so lange fortgesetzt werden, wie die ADHS-Symptomatik weiter vorhanden ist, individuelle Kompensationsstrategien für die Kernsymptomatik noch nicht ausreichend erworben wurden und weiterhin eine deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität besteht. Dies kann auch im Erwachsenenalter der Fall sein.
Interventionelle Therapiemaßnahmen kommen vor allem dann zur Anwendung, wenn die Betreuung in Regelschulen nicht ausreicht, die Eltern überfordert sind oder die Therapieziele ambulant nicht erreicht werden.
Dazu können gehören:
- Sonderschule zur Erziehungshilfe oder Heimschule mit spezieller pädagogischer Förderung -Jugendhilfemaßnahmen (Hilfe zur Erziehung, Eingliederungshilfe)
- stationäre Rehabilitationsmaßnahmen
Neurofeedback:
Erfolgreich scheint vor allem das langsamer kortikaler Gleichspannungspotenziale. Für eine abschließende Beurteilung der Wirksamkeit ist es aber noch zu früh und die Kassen sind nicht zur Kostenübernahme verpflichtet.
Die Prävention ist vor allem darauf ausgerichtet, negative Folgen des ADHS auf Sozial-, Lern- und Leistungsverhalten sowie die Persönlichkeitsentwicklung zu minimieren.
Dazu können eine frühzeitige Diagnose und rechtzeitige und konsequente multimodale Therapie mit sorgfältiger Überwachung sowie die enge Kooperation aller Beteiligten beitragen.
Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte e.V. Aktualisierte Fassung Januar 2007 Mit Update des Kapitels „Medikamentöse Therapie“ März 2014
ADHS bei Kindern und Jugendlichen (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung)
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