Malignes Melanom: „Immuntherapie für alle“
Beim malignen Melanom stehen die Zeichen auf (Neo-)Adjuvanz.
© iStock/sefa ozel
Bei Melanompatienten mit positivem Wächterlymphknoten ist die komplette Lymphknotendissektion obsolet geworden, erklärte Professor Dr. Carola Berking, Direktorin der Universitäts-Hautklinik in Erlangen. Dies habe die finale Analyse der Studie DeCOG-SLT gezeigt. Schließlich resultierte aus der kompletten Lymphknotenausräumung kein Überlebensvorteil.1 Die Rate des fernmetastasenfreien 5-Jahres-Überlebens betrug ohne komplette Lymphadenektomie 67,6 % und mit 64,9 %. Das rezidivfreie sowie das Gesamtüberleben waren in etwa gleich, berichtete die Kollegin.
PD1-Hemmer unabhängig von BRAF-Mutation wirksam
Im operierten Melanomstadium III hat sich mittlerweile eine einjährige adjuvante Therapie mit PD1-Hemmern oder BRAF-/MEK-Inhibitoren etabliert. Von der adjuvanten Anti-PD1-Therapie profitieren sowohl BRAF-positive als auch BRAF-negative Patienten. Die Therapie mit Pembrolizumab über maximal ein Jahr senkte das Rezidivrisiko gegenüber Placebo um 44 %, das rezidivfreie 3-Jahres-Überleben lag bei 63,7 % (unter Placebo bei 44,1 %).2
Die einjährige, zielgerichtete, adjuvante BRAF-/MEK-Inhibition mit Dabrafenib und Trametinib eignet sich nur bei Tumoren mit BRAF-Mutation. Die Kombination reduzierte bei operierten Stadium-III-Melanomen das Rezidivrisiko gegenüber Placebo gleichermaßen um 49 %.2,3 Die Rate des rezidivfreien Überlebens nach BRAF-/MEK-Inhibition betrug nach fünf Jahren 52 %, in der Placebogruppe 36 %. Letztendlich unterscheidet sich das Langzeitüberleben der mit BRAF-/MEK-Inhibitoren behandelten Patienten aber nicht von dem unter PD1-Hemmung.
Rezidivrisiko sinkt auch bei Patienten mit Fernmetastasen
Auch im Stadium IV ist nach der erfolgreichen Entfernung der Fernmetastasen eine einjährige adjuvante Therapie sinnvoll. Die kombinierte Immun-Checkpoint-Blockade mit Nivolumab (PD1-Hemmer) und Ipilimumab (CTLA4- Hemmer), gefolgt von einer Nivolumab-Monotherapie, senkte das Rezidivrisiko um 77 % gegenüber Placebo und um 44 % im Vergleich zu Nivolumab allein.4
Diese Kombi kommt zukünftig auch für eine neoadjuvante Therapie in Betracht, sagte Prof. Berking. Eine kurzzeitige und dosisreduzierte Gabe vor der Resektion makroskopisch sichtbarer Lymphknotenmetastasen führte in einer Studie bei 77 % der Patienten zu einem pathologischen Ansprechen. Von den 64 Respondern erlitt nur einer über zwei Jahre hinweg ein Rezidiv. In der Gruppe der Non-Responder waren es zwei Drittel der Patienten.5
Die neoadjuvante Therapie könnte ein stratifiziertes weiteres Vorgehen ermöglichen, erläutere Prof. Berking: Alle Patienten mit operablen Lymphknotenmetastasen erhalten vor der Entfernung eines zuvor markierten Indexlymphknotens zwei Zyklen Nivolumab plus Ipilimumab. Abhängig vom Befund im Resektat werden die Patienten dann
- bei kompletter pathologischer Remission weiter beobachtet,
- bei partieller pathologischer Remission einer kompletten Lymphknotendissektion unterzogen,
- bei fehlendem Ansprechen ebenfalls einer kompletten Lymphadenektomie mit anschließender adjuvanter Therapie zugeführt.
Aufgrund der guten Studienergebnisse heißt die Devise von Prof. Berking beim metastasierten Melanom jetzt: „Jeder Patient sollte eine Immuntherapie sozusagen mal gesehen haben.“
Gehört dem Triple die Zukunft?
Die zielgerichtete Therapie mit BRAF-/MEK-Inhibitoren wirkt zwar schneller, aber durch die Resistenzentwicklung oft nur zeitlich begrenzt. Ein nächster Schritt könnte daher die Tripletherapie mit BRAF-, MEK- und PD-L1-Inhibitoren sein. Sie wird derzeit untersucht. Bislang steht sie aber erst einmal nur neben anderen Optionen, denn geprüft werden auch zahlreiche neue Wirkstoffe zur Therapie des metastasierten malignen Melanoms. Einen Top-Favoriten gibt es nach Einschätzung von Prof. Berking bislang aber nicht.
Quellen:
1. Leiter U et al. J Clin Oncol 2019; 37: 3000-3008; DOI: 10.1200/JCO.18.02306
2. Eggermont AM et al. J Clin Oncol 2020; 38; DOI: 10.1200/JCO.2020.38.15_suppl.10000
3. Hauschild A et al. J Clin Oncol 2020; 38; DOI: 10.1200/JCO.2020.38.15_suppl.10001
4. Zimmer L et al. Lancet 2020; 395: 1558-1568; DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30417-7
5. Rozeman EA et al. J Clin Oncol 2020; DOI: 10.1200/JCO.2020.38.15_suppl.10015
27. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie (FOBI DIGITAL 2020)
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Beim malignen Melanom stehen die Zeichen auf (Neo-)Adjuvanz.
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